Осознанный выбор

31 января, 2017 - 05:00
Осознанный выбор

Начиная с 2007 года, по всей планете 26 сентября отмечается Всемирный день контрацепции. Сегодня добровольное и осознанное использование женщиной контрацептивных средств признано одним из ключевых моментов обеспечения её репродуктивных прав. Согласно пятой редакции рекомендаций ВОЗ по контрацепции, выпущенной в 2015 году, любая женщина имеет право на доказательно подтверждённую, доступную информацию о существующих методах предохранения от нежелательной беременности, способную обеспечить возможность осознанного выбора.

Сложный путь медикаментозной женской контрацепции

Первые шаги на пути становления контрацепции в современном её виде были предприняты в начале 20-х годов XX века, когда австрийский профессор Людвиг Хаберландт продемонстрировал на экспериментальных животных возможность временного противозачаточного действия пересадки яичников от беременной самки к сексуально активной. В своей статье 1931 года «Гормональная стерилизация женского организма» он же предсказал будущий ход развития методов предохранения. Однако смелые предложения доктора встретили яростное сопротивление со стороны общественности, что привело его самого к самоубийству, а его работу — ко временному забвению. Дополнительно осложнило ход исследований скорое наступление Второй мировой войны.

Следующий важный момент на пути развития гормональной контрацепции — открытие американцем Расселом Маркером способа синтезировать прогестерон в 1942 году. Источник стероидных гормонов он нашёл в клубнях ямса. Ранее производство любых контрацептивов на основе прогестерона было затруднено трудностью получения сырья из желёз животных, теперь же Рассел с партнёрами смогли основать фармацевтическую компанию.

Наиболее стремительно направление развивалось в 1950-х годах. В 1951 г. Луисом Мирамонтесом синтезировано вещество норэтиндрон, проходившее активные клинические испытания на протяжении последующих нескольких лет. В 1957 году препарат на его основе выпущен на рынок США под видом средства для нормализации менструального цикла, чтобы избежать возмущения консервативно настроенных общественных кругов. Инструкция, однако, содержала предупреждение о контрацептивном эффекте лекарства.

Альтернативные медикаментозным средства женской контрацепции

Параллельно возникали и другие новые методы предохранения. Одним из них является установка так называемой «внутриматочный спирали» (ВМС), впервые предложенная немецким врачом Эрнстом Грэфенбергом в 1926 году. Его модель ВМС представляла собой кольцо из сплава латуни и бронзы с добавлением меди.

В 1960 году специалист из США Джек Липпс усовершенствовал конструкцию путём добавления эластичного материала, что позволило значительно снизить уровень травматизма в процессе имплантации. Сегодня чаще всего используются приспособления с медью и серебром, обладающие функциональным сроком до 10 лет, как и раньше, их установка препятствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к слизистым оболочкам матки. Преимуществами метода являются весьма высокий уровень контрацептивной эффективности (свыше 90%) и возможность планирования беременности в короткие сроки после удаления спирали. Вместе с тем, у многих пациенток в первые месяцы после установки ВМС наблюдается значительное усиление болезненности менструаций. Кроме того, согласно ряду исследований, продолжительное использование спирали способствует истощению маточного эндометрия, что, в свою очередь, может осложнить последующие попытки зачатия и ход беременности. Также, по данным ВОЗ, при использовании внутриматочных приспособлений может несколько возрастать вероятность осложнений (воспаления органов малого таза) у женщин из группы высокого риска ИППП.

В отличие от внутриматочных спиралей, установка и удаление которых производятся только специалистом-гинекологом, вагинальные кольца женщина может вводить и извлекать сама. Они могут содержать левоноргестрел, норэтиндрон или прогестерон и вводятся на срок до 1-6 месяцев. Будучи установленными, ингибируют овуляцию и способствуют сгущению цервикальной слизи. В первую неделю после установки кольца рекомендуется дополнительное использование презерватива. Среди побочных эффектов отмечаются нарушения менструального цикла, случаи вагинита и усиление слизистых выделений из влагалища.

Вагинальные кольца являются только одним представителем обширной группы комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), общий принцип действия которых заключается в подавлении овуляции, сгущении цервикальной слизи, а также изменении структуры эндометрия, что препятствует закреплению оплодотворённой яйцеклетки за счёт сочетания в составе эстрогенов и прогестинов. К этому же ряду средств относится огромное количество оральных контрацептивов, а также разнообразные пластыри и т.д.

Рекомендации ВОЗ: на любые случаи жизни

Согласно действующим рекомендациям ВОЗ, комбинированные гормональные контрацептивы могут назначаться женщинам с момента менархе до 40 лет без ограничений и по достижении 40 лет в большинстве случаев. В 2014 году группа экспертов ВОЗ сконцентрировалась на вопросе взаимосвязи приёма КГК с увеличением риска переломов у женщин. Рассматривалась ассоциация между снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и приёмом контрацептивов у взрослых. Важно, что показатель МПКТ может быть невалиден для прогнозирования риска переломов у женщин в постменопаузе. Предпринятый метаанализ не дал однозначных выводов: несмотря на то, что ряд свежих исследований не выявил связи между приёмом КГК и учащением переломов, гормональный способ предохранении может вызывать у взрослых снижение МПКТ, особенно при назначении низкодозированных формул (<30 мкг этинилэстрадиола).

У женщин в течение 21 дня после родоразрешения вероятность повторного зачатия крайне мала, поэтому приём КГК в этот период в целом не рекомендуется. В дальнейшем их назначения следует избегать в тех случаях, когда присутствуют дополнительные факторы риска венозной тромбоэмболии (переливание крови при родах, срочное кесарево, послеродовое кровотечение, преэклампсия, а также не связанные с родами факторы, такие как ИМТ>30 и курение).

При грудном вскармливании приём КГК в любой форме строго не рекомендован в сроке до б недель после родоразрешения и в большинстве случаев не рекомендуется в течение б месяцев после родов. По истечении б-ти месяцев приём можно начать под должным медицинским наблюдением. В настоящее время клинические исследования демонстрируют противоречивые результаты относительно влияния приёма КГК на продолжительность кормления. Тем не менее, можно утверждать, что не наблюдалось каких-либо отклонений в здоровье у младенцев в связи с получением внешней дозы эстрогена при грудном вскармливании на фоне приёма КГК в установленные рекомендациями сроки. Исследования, однако, не обладали достаточным сроком наблюдения, чтобы уверенно говорить о долговременных побочных эффектах.

Достаточно давно вызывает споры вопрос о степени риска приёма гормональных контрацептивов у женщин с поверхностными заболеваниями вен (варикозной болезнью). Рекомендации ВОЗ утверждают, что, согласно данным проведённого метаанализа, вероятность венозной тромбоэмболии у таких женщин действительно может возрастать, однако предоставленные данные нельзя считать статистически значимыми, а упоминания о случаях тромбоэмболии на фоне приёма оральных контрацептивов редки. 

Также в последние несколько лет активно применяются имплантируемые противозачаточные средства с медленным высвобождением прогестерона. Контрацептив подкожного введения имеет форму небольшого стержня и вводится при помощи иглы-аппликатора. Согласно заверениям производителей, средство способно сохранять свою активность в течение трёх лет и демонстрирует высокий уровень контрацептивной эффективности (более 99%). Однако контролирующие органы в сфере здравоохранения (в частности, Британское агентство по регулированию в сфере лекарственных препаратов) обладают сведениями о случаях, когда установленный имплантант не обнаруживался у пациенток даже при помощи ультразвукового сканирования, что мешало его извлечению по истечении срока действия.

Методом доставки высоких доз прогестерона (медроксипрогестерон ацетат) являются инъекции, производимые в толщу мышечной ткани — как правило, раз в 12 недель. При нарушении режима на несколько дней перед тем, как произвести очередную инъекцию, следует убедиться в отсутствии беременности. В числе часто озвучиваемых побочных эффектов — нарушения менструального цикла. До 30% процентов пациенток, получающих прогестероновые инъекции, испытывают отсутствие менструаций либо нерегулярные кровянистые выделения из влагалища длительностью более 10 дней — однако у многих женщин через некоторое время они прекращаются сами. Рекомендации ВОЗ разрешают назначение инъекций пациенткам в любом возрасте, включая страдающих от эндометриоза, ВИЧ и ожирения. Вместе с тем, ряд исследований на животных показали вероятность влияния прогестерона на развитие мозга у новорождённых. Пока остается неясным, может ли наблюдаться подобный эффекту людей, однако при грудном вскармливании рекомендуется избегать инъекций прогестерона, поскольку предполагаемый риск перевешивает ожидаемую выгоду от применения. При других формах приёма воздействие на ребёнка во время ГВ менее выражено.

Экстренная контрацепция

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос экстренной контрацепции (ЭК) - посткоитальных методов предотвращения беременности. Рекомендации ВОЗ 2015 года рассматривают, в числе прочих, новый способ ЭК: применение средств на основе улипристала ацетата. В отличие от более распространённых в практике препаратов левоноргестрела, они могут приниматься в течение не 72, а 120 часов после незащищенного (или недостаточно защищённого) полового акта. Исследования, оказавшиеся в распоряжении ВОЗ, не демонстрируют значительных различий в контрацептивной эффективности у препаратов на основе улипристала ацетата,

левоноргестрела и комбинированных оральных контрацептивов, однако кормящим матерям рекомендации советуют отдавать предпочтение первому из перечисленных методов при необходимости экстренной контрацепции. Отмечается также, что женщины, страдающие ожирением, испытывают больший риск наступления нежелательной беременности при использовании различных методов ЭК.

Важно, чтобы пациентка понимала, что гормональные контрацептивы не являются защитой от инфекций, передающихся половым путём, включая ВИЧ/СПИД. При правильном и постоянном применении наиболее эффективным методом их профилактики является барьерный метод контрацепции. Женские презервативы демонстрируют не меньшую эффективность и безопасность, чем мужские, однако проблемой остаётся недостаточно широкий уровень их распространённости. В беседе с пациенткой врачу, однако, стоит убедиться, что та осведомлена о правильном способе использования презерватива и при необходимости предоставить разъяснения.

В ряде случаев может быть оправдано использование средств местного действия — спермицидов на основе ноноксинола и бензалкония хлорида. Они обладают умеренным противогрибковым, противовирусным и антипаразитарным действием, однако следует помнить, что и в этом отношении, и в плане контрацептивной эффективности такие препараты значительно уступают презервативам.

При всём разнообразии современных средств предохранения, в процессе общения с пациенткой важно помнить, что решения о методах контрацепции женщины применяют в зависимости от обстоятельств конкретного момента, а также социокультурного контекста. Эти решения сложны, многосоставны и могут меняться с течением времени. Выбор в пользу конкретного метода требует рассмотрения наличествующих вариантов, сопоставления их плюсов и минусов в зависимости от индивидуальных обстоятельств, восприимчивости и прочих сопутствующих факторов.

В.А. Шадеркина, председатель ассоциации медицинских журналистов

Просмотров: 173

Вход

Вы можете авторизоваться, используя имя пользователя или адрес электронной почты.
В поле "Пароль" учитывается регистр.
×
Учетная запись