Рак яичников: современный взгляд на этиологию, патогенез, подходы к лечению

30 января, 2017 - 05:00
Рак яичников: современный взгляд на этиологию, патогенез, подходы к лечению...

По данным профессиональной литературы рак яичников является девятым по распространенности видом рака у женщин, исключая непигментные злокачественные опухоли кожи. Рак яичников является пятой по распространенности причиной смерти у женщин. Среди злокачественных новообразований женских половых органов опухоли яичников занимают 3 место, а смертность от рака яичников находится на первом месте.

Риск заболеть раком яичников в течение жизни составляет 1:71. Риск смерти от рака яичников в течение жизни составляет 1:95 (данная статистика не учиты вает опухоли яичников с низким потенциалом злокачественности). Карциномы яичников составляют 6-8% всех онкологических заболеваний и 20-25% среди злокачественных опухолей женских половых органов, причем рак яичников составляет около 80% всех опухолей придатков.

В России на рак яичников приходится около 10% всех опухолей женских половых органов, что составляет 12,9 случаев на 100 000 населения.

Редакция Дайджеста Академии акушерства и гинекологии обсудила вопросы современного ведения пациенток с  этим заболеванием с заведующим курсом эндохирургии в гинекологии МГМСУ доктором медицинских наук, профессором Максимом Марковичем Высоцким.

Уважаемый Максим Маркович, какова в настоящее время статистика заболеваемости раком яичников в России и в мире?

Несмотря на внешнюю фатальность, рак яичников занимает 6-7 место по показателям общей онкологической заболеваемости, не будучи в этом лидером ни по частоте, ни по росту. по данным некоторых исследователей, к примеру, в Дании наблюдается постепенное снижение частоты рака яичников. Однако для того, чтобы получить объективные сведения, необходимо проводить исследования по данному показателю как минимум на протяжении 5-10 лет. Между тем, рак яичников продолжается оставаться наиболее серьезным заболеванием ввиду поздней выявляемости на профилактическом осмотре и по причине отсутствия адекватного скрининга. В связи с этим, рак яичников имеет наибольшие показатели смертности в течение первого года с момента выявления заболевания и самые низкие показатели выживаемости в течение этого времени.

Какие основные факторы риска возникновения опухоли яичников? Какой средний возраст пациенток, и кто находится в основной группе риска?

Доброкачественная и злокачественная опухоли яичников имеют различные пики заболеваемости. Доброкачественная опухоль возникает, как правило, в возрасте 3040 лет, а злокачественная – после 50. К широко известным факторам риска, которые обсуждаются, в том числе, и в учебной медицинской литературе, относятся раннее менархе и поздняя менопауза. Они определяют предельно длительный репродуктивный период, который, как правило, редко сопровождается состоянием беременности. Отсутствие беременности, а также отложенная беременность - например, в Швеции средний возраст будущих рожениц приходится на 32-34 года – являются ведущими проблемами в эпидемиологии рака яичников, в результате чего наиболее высокая частота рака яичников наблюдается в Дании, Норвегии, Швеции и США.

Если брать во внимание палеонтологические данные, то известно, что у наших давних предков беременность наступала не позднее 6 месяцев от первого менархе. Таким образом, в течение всего репродуктивного периода количество овуляций у  женщины не превышало 130 овуляций. Между тем, у современной американки среднее количество овуляций – 430. Считается, что каждые 44 минуты умирает женщина от рака яичников, а каждые 15 – от рака молочной железы. Причиной тому являются и  отказ от грудного вскармливания, и вскармливание новорожденных до 1 года. Между тем, племя Kung Sang, по данным антропологов, вскармливало своих детей вплоть до достижения возраста 3 лет. грудное вскармливание подразумевало ровно то количество времени, в течение которого ребенок не способен принимать твердую пищу.

В целом, к факторам риска относится большое количество моментов - в том числе, доля жирных кислот в пище. Известно, что Япония - страна с очень низкими показателями заболеваемости раком яичников, однако японки, переехавшие в США, сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще. Ведутся дискуссии и о том, что в рационе наших далеких предков доля насыщенных жиров составляла максимум 19%, у современных же людей это процентное соотношение превышает 44-45%. В целом, вся пищевая модель, которая включает в себя, в том числе, употребление растительной клетчатки, по современным подсчетам является одним из лидирующих факторов возникновения рака яичников, молочной железы и толстой кишки. Впрочем, исследований по данному направлению проводится немало, и общая картинка периодически меняется.

Отдельно я бы выделил главный фактор возникновения онкологических заболеваний: наследственность. В отношении рака яичников можно говорить о  доказательном факторе BRCA1 и BRCA2, а также некоторых других генов, в связи с которыми осуществляют профилактические операции. Из СМИ общественности известен ряд примеров профилактического удаления органов, однако эта тема продолжает всесторонне обсуждаться. При профилактическом удалении яичников или молочных желез мы подвергаем операции 95% женщин без соответствующего заболевания, поэтому дискуссия о необходимости в этом отнюдь не окончена. Использование лекарственных средств, к примеру, антиэстрогенов и антигормонов в  таких случаях было бы разумнее и выгоднее.

Что изменилось за последние 5 лет в динамике выявляемости рака яичников в мире и в России? На каком уровне находится выявляемость заболевания на ранней стадии?

По статистике выявляемость данного вида рака на профилактическом осмотре в малой степени возросла. Если раньше она колебалась в пределах 7-8%, то показатели 2010 и 2012 гг. составляют 10-11%. Однако следует признать, что в  целом этот показатель крайне низок, и дело не только в отсутствии медицинского скрининга. Ровно половина воспалений, выявленных в ходе лабораторной диагностики, таковыми не являются. В действительности это и наружный эндометриоз со стойким болевым тазовым синдромом, и, кстати говоря, опухоль яичников, однако глубокого алгоритма скрининга, как это было в советский период, когда за длительное наблюдение любых яичниковых новообразований наказывали, уже нет.

Нередки ситуации, когда наши пациентки с уже имеющимся яичниковым новообразованием, а это может быть не только рак яичника, но и метастаз рака желудка, длительно наблюдаются, получая сомнительную противовоспалительную, антигормональную терапию. Ценой такой ошибки является жизнь. Когда мы говорим, что любое яичниковое новообразование должно быть верифицировано и настаиваем на максимально агрессивной тактике, мы понимаем, что нам будут оппонировать сторонники консервативного подхода, и всегда напоминаем о том, что на чаше весов – онкологический диагноз и человеческая жизнь.

Какова общая тактика ведения пациенток с раком яичников?

Стандартная тактика оперативного лечения пациенток с опухолями яичников состоит в хирургическом лечении. Здесь есть ряд нюансов, которые требуют обсуждения, но в целом, если речь идет о яичниковом новообразовании, то это абсолютное показание к операции. Это бывает крайне сложно объяснить ряду наших коллег и практически невозможно донести до директоров частных клиник, которые до последнего готовы лечить пациента консервативно. О необходимости хирургического вмешательства мы рассказываем студентам, лишаем категории врачей. Верный же алгоритм очень простой: опухоль яичника – это абсолютное показание к оперативному лечению, и иного варианта нет и  быть не может.

Между тем, хотелось бы отметить некоторые нюансы. В течение нескольких последних лет в отечественной и  зарубежной специальной литературе обсуждается подход назначения неоадъювантной химиотерапии до операции у пациенток с запущенным раком яичников для улучшения результатов хирургического лечения. однако следует понимать, что в данном случае может присутствовать немало подводных камней. В первую очередь, без морфологической верификации диагноза «рак яичников» нет и быть не может. В медико-юридической литературе описаны примеры, когда пациенткам была назначена химиотерапия по поводу асцита, в результате осложнений которой они погибли. Впоследствии на секции была выявлена фиброма или текома яичника – доброкачественная опухоль яичника, которая из-за вызванного асцита была воспринята за рак яичников. Таким образом, если бы изначально была выбрана правильная тактика лечения, а именно: сначала – операция, то лечение пациентки прошло бы без драматически ошибочной химиотерапии.

К сожалению, такие нюансы бывают, и пример врачебной безграмотности –  ошибочное употребление термина «кистома яичника» среди 80% гинекологов, за которое еще в наши студенческие годы наказывали и отстраняли от операций. прошло 30 лет, мы пишем в учебниках о том, что данный термин запрещен и его нет в международной классификации, но ничего не меняется.

Применимы ли органосохраняющие операции, и рассматривается ли такая возможность в принципе?

Рассматривается. органосохраняющее лечение имеет определенные ограничения в связи с гистотипом рака яичников, но в целом говорить о возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с ранней стадией опухоли яичника Iа при выполнении операции в специализированном центре и при адекватном стадировании – возможно. Такая тактика лечения применяется, но с учетом того, что процент рецидивов в таком случае колеблется в пределах 14-16%, а это немалые цифры. Однако такой риск можно назвать оправданным.

Хотелось бы узнать Ваше мнение относительно следующего вопроса: в 1991 г.  лапароскопия не применялась при раке яичников в принципе, а в 2011 г. назначалась даже при запущенных стадиях – как это возможно объяснить?

В первую очередь, изменения связаны с техническим и научным прогрессом, но есть и иные нюансы. На этапе 1991 г. уровень операций с лапароскопическим доступом был не самым высоким, хотя попытки прооперировать, к примеру, опухоли матки весьма успешно осуществлялись.

Дело в том, что опухоли яичников во многом требуют комплексного подхода. Иначе говоря, это не только гинекологическое, но и заболевание органов брюшной полости. Нередки операции, сопровождающиеся резекцией кишечника, печени, диафрагмы. В последнее время обсуждается вопрос о необходимости перитонэктомии, т.е. удаления тазовой, а в отдельных случаях – всей брюшины. Обсуждаются вопросы гипертермической химиотерапии, когда пациент находится в операционной под эндотрахеальным наркозом, а брюшная полость обрабатывается растворами с  высокой температурой. Всё это сопровождается значительной долей общехирургических осложнений, что требует большой хирургической бригады.

Но на раннем этапе развития лапароскопии кроме известных ограничений метода существовало отсутствие большого количества мультицентровых исследований по применению эндоскопического доступа для лечения злокачественных опухолей яичника, а личностных точек зрения и конфликтов сохранялось очень много. мне приходилось сталкиваться с мнением достаточно известных онкологов, руководителей онкологической службы областей, формулировавших свое отношение следующим образом: «я лапароскопию не видел, но я против». знакома мне и диссертационная работа, в которой сравниваются исходы лечения пациентов с опухолями яичников вследствие лапароскопического доступа и неадекватным объемом операции и открытого доступа – с адекватным. несложно догадаться, что такое исследование будет иметь вполне известные недостатки, однако автор пришел к выводу о том, что лапароскопия должна применяться с осторожностью.

Следующей причиной значительного прогресса лапароскопического доступа стало понимание того, где и что мы можем делать в животе пациентки, с какими ограничениями сталкиваемся, а что таковым препятствием не является. В качестве примера приведу новую классификацию первой стадии рака яичников, согласно которой хирургический разрыв опухоли относится к одной стадии, а самопроизвольный – к другой, значительно более угрожающей. стало понятно, что биологический потенциал опухоли имеет намного большее значение, нежели манипуляции с опухолью, осуществляемые руками хирурга. к слову, если обратиться к  Материалам межведомственного совета и Минздрава РФ 1998 г., который проходил в г. Ижевске, в ходе данного мероприятия на эту тему выступала Адамян Лейла Владимировна, а также была озвучена наша работа с Манухиным Игорем Борисовичем. соответственно, данное понимание было уже тогда, но не было биологического обоснования. сейчас уже очевидно, что стадия Iс1, Iс3 – стадии с разной выживаемостью. понимание того, что мы можем оперировать рак яичника ранних стадий, позволило нам расширить мануальные навыки и действия в брюшной области пациенток для распространения этих приемов и в отношении рака запущенных стадий. при этом важно осознавать, что ограничения и разумный подход при лечении рака присутствуют всегда, поэтому ни в коей мере нельзя утверждать, что лапароскопия является панацеей, которую мы всегда можем применять.

На каком этапе развития в настоящее время находятся роботические операции? В каких случаях они применимы?

Постараюсь быть максимально корректным, но сразу оговорюсь, что мое отношение к увлечению роботизированным доступом является умеренно негативным. Во-первых, роботизированная хирургия пока еще крайне дорога. Во-вторых, подготовка к подобной операции, укладка больного, выполнение всех предоперационных действий занимает очень большое время и требует специальных условий операции. В-третьих, пока что введение основных инструментов в тело пациента осуществляет хирург, а не робот.

Кроме того, нужно понимать, что, хотя следующее ограничение производители робототехники и пытаются преодолеть, пока что, если выполнена установка на какую-то зону операции, работа идет лишь в этой, строго ограниченной, определенной зоне. при выполнении же обычной лапароскопии хирург волен принимать решения по ходу операции. Существует несколько интересных работ, при которых «нижний этаж» оперируется лапароскопическим доступом, верхний – роботом, и  поменять эту последовательность нельзя, равно как и наоборот. Получится ли преодолеть это ограничение – пока говорить слишком рано.

Следующий момент заключается в том, что пока что за исключением радикальной хирургии и у больных с морбидным ожирением результаты по применению робота сравнимы. к примеру, абстрагируемся от проблемы рака яичников, если мы выполняем радикальную гистерэктомию по типу операции Вертгейма при раке шейки матки с помощью робота, то это имеет смысл. если же мы выполняем операцию в связи с доброкачественной опухолью яичника в объеме обычной экстирпации матки с придатками или при раке с экстирпацией сальника, то робот не оправдан.

Таким образом, пока что, на мой взгляд, столь массированная PR-кампания в прессе относительно роботизированной хирургии совершенно не оправдана. напомню, что на сайтах ведущих американских компаний и центров, где выполняются роботизированные операции, 80% информации о ходе операций - не оригинальные видеозаписи, а фильмы от производителей робототехники. При этом стоимость таких операций там не указана. На мой взгляд, на столь узком рынке, где очень сложно что-либо новое предложить, решили просто «подсадить» на новые гаджеты, на что повелись не только врачи, но и менеджеры от здравоохранения. Всё это приводит к неоправданным тратам бюджетных средств.

Считаете ли вы эффективной и оправданной циторедуктивную хирургию на поздних стадиях рака яичников? Какие методы могут применяться?

Считаю абсолютно оправданной и, более того, вся хирургия при раке яичников является по своей сути циторедуктивной. Имеется масса доказательных работ, в которых убедительно показано, что максимальная циторедукция значительно улучшает показатели выживаемости пациентов с раком яичников. другое дело, что адекватная циторедуктивная хирургия и адекватное морфологическое стадирование рака яичников, для которого согласно новой классификации обязательно изучение лимфатических узлов, требует создания мультидисциплинарной команды. Собственно говоря, это то, что нам удалось реализовать в нашем центре. Ведь к примеру, в  некоторых зарубежных центрах 75% резекции кишки выполняют онкогинекологи, которые этому специально обучены. У нас же не всегда онкогинекологическая команда готова работать на смежных органах, что связано не с дефектами обучения, как зачастую думают пациенты, а с особенностями сертификации в России. Каждый из нас сертифицирован на определенную специальность, и для выполнения, к примеру, резекции кишки, за неимением сертификата по общей хирургии оперирующий гинеколог должен приглашать соответствующего специалиста. Это проблема организационного характера, которой, к слову, не было в советский период.

В целом же, циторедуктивная хирургия имеет большую перспективу, и отработка создания центров с мультидисциплинарными командами – насущный вопрос.

Какие особенности Вы бы выделили в подготовке операционной бригады, реализующей циторедуктивную хирургию?

В основном, сейчас главная задача состоит в том, что хирургическое лечение рака яичников должно осуществляться в специализированных центрах, где работает мощная команда патологов, диагностов и хирургов, а также должна быть серьезная лаборатория. проблема упирается не только в финансирование - например, в США операция по поводу рака яичников считается нерадикальной, если длится менее 5-6 часов. мне неоднократно приходилось присутствовать на съездах российских онкологов, где многие наши авторитетные коллеги говорят о том, что так массово оперировать практически невозможно, т.к. пока что это является своего рода «хирургическим спортом». Не все могут пережить операцию, и, если брать радикальную циторедуктивную хирургию в крайнем варианте с резекцией печени, диафрагмы - 30-40% пациентов в ближайшем времени поступают повторно в стационар. В данном случае мы уже упираемся в вопрос организации работы такого стационара.

Даже сейчас в некоторых наших крупных онкологических учреждениях очередь ожидающих операцию растянута на 6 месяцев. В советское время эта проблема решалась таким образом, что все гинекологи, а особенно это касалось кафедральных центров, могли оперировать в стандартных объемах при выполнении всех онкологических требований. Это позволяло продлить жизнь пациентам, не оставляя их в  режиме ожидания без какого-либо лечения в принципе. Если мы будем отправлять всех пациентов исключительно в специализированные центры, то очередь может превратиться из 6 месяцев в 6 лет.

Разумеется, в настоящее время научных данных о том, что вследствие применения сверхрадикальной циторедуктивной хирургии резко улучшились данные по выживаемости пациентов – нет. Я бы хотел привести следующий пример: в свое время появление таргетной терапии сопровождалось крайне высокими ожиданиями об улучшении результатов химиотерапевтического лечения рака яичников, но на практике были получены данные об возрастании на 14-16% в зависимости от исследователя, центра, склонностей к тем или иным результатам. между тем, стоимость препаратов заставляет обсуждать релевантность применения их в тех или иных схемах лечения. хотя стоит признать, что таргетная терапия безусловно является прорывом.

Будучи профессором МГМСУ, как бы Вы оценили уровень подготовки специалистов по владению современными методами лечения рака яичников?

С сожалением вынужден заметить, что, с моей точки зрения, уровень студентов медицинских вузов весьма удручающий. Крайне низок уровень общей эрудиции и общей культуры, и с чем именно это связано - сказать сложно. С 2010 г. я преподаю на курсантской кафедре и могу сказать, что преподавать стало тяжело по следующей причине: опираться на некий базовый уровень медицинских знаний стало просто невозможно. Статистика работающих по специальности студентов, с  кем можно в дальнейшем вести научную работу, научно-хирургическую деятельность исчисляется единицами. Например, сейчас поставить перед студентом задачу отыскать пациентов с опухолью яичников на амбулаторном приеме просто невозможно: они к этому не готовы. Советская модель здравоохранения, в которой мне довелось работать, подразумевала, что человек, работающий с пациентами, в  течение длительного времени учится взаимодействовать с ними во время субординатуры, ординатуры. К сожалению, сейчас этого нет.

Могут ли специалисты пройти курсы повышения квалификации на базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ?

Безусловно могут, вся кафедра занимается обучением эндоскопической хирургии, эндоскопии, различным малоинвазивным технологиям и передовым методикам по различным специальностям. Унас проходят обучение хирурги, эндоскописты, отоларингологи, ортопеды-травматологи, гинекологи и урологи.

Что, на Ваш взгляд, имеет первостепенную важность для повышения уровня подготовки молодых врачей, планирующих специализироваться на лечении онкогинекологических заболеваний?

Я бы хотел сделать акцент на соответствии всей системы требованиям современного эффективного лечения. к примеру, если брать во внимание проблему сертификации врача по той или иной специальности, с моей точки зрения, система аккредитации навыка должна оставаться «советской» с поправкой на современные знания. Под этим подразумевается и увеличение сроков подготовки врача, и  подготовка по базовой специальности в любой ситуации. сложно сказать, к чему мы придем, будет ли подготовка общехирургическая или, как было раньше, в чистом виде гинекологическая. В юности мне попалась статья о низкой оперативной активности врачей в Армении. На тот момент меня привлек яркий заголовок, а  сейчас я могу сказать, что эта проблема – поистине глобального масштаба. Мы готовим гинекологов, готовых бесконечно заниматься лечением псевдовоспалений, искать эндокринные проблемы, однако как хирурги молодые отечественные врачи абсолютно не подготовлены. если говорить о должной подготовке в целом, то это, в первую очередь, общехирургическая подготовка, и уже затем на этот общехирургический базис следует накладывать всё остальное. Именно в этом зарубежные молодые специалисты превосходят наших, т.к. в первую очередь являются общими хирургами.

Большое спасибо за интервью!

Мария Перова,
шеф-редактор Дайджеста Академии акушерства и гинекологии, член Ассоциации медицинских журналистов

Просмотров: 400

Вход

Вы можете авторизоваться, используя имя пользователя или адрес электронной почты.
В поле "Пароль" учитывается регистр.
×
Учетная запись