Антифибринолитики для тяжелого менструального кровотечения

20.05.2018 - 05:00 456
Антифибринолитики для тяжелого менструального кровотечения

Актуальность:

Тяжелое менструальное кровотечение (ТМК) является важной физической и социальной проблемой для женщин. Препараты per os для лечения ТМК - антифибринолитики, которые предназначены для уменьшения кровотечений путем ингибирования фибринолитических ферментов в эндометрии. Исторически существует некоторая озабоченность, что использование антифибринолитика - транексамовой кислоты (ТХА) - для ТМК может увеличить риск возникновения венозных тромбоэмболических заболеваний. Это – обобщающее понятие для  тромбоза глубоких вен (образование тромбов в сосудах нижних конечностей) и легочной эмболии (образование тромбов в сосудах в легких).

Цель исследования:

Определить эффективность и безопасность антифибринолитических препаратов в качестве лечения тяжелых менструальных кровотечений.

Методы поиска:

В ноябре 2017 г. был выполнен поиск в реестре исследований Кокрановской группы по гинекологии  и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO и двух реестрах исследований, вместе с проверкой ссылок и контактами с авторами исследования и экспертами в этой области.

Критерии отбора:

Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие антифибринолитические  препараты с плацебо, отсутствием лечения или другим медикаментозным лечением у женщин репродуктивного возраста с ТМК. В двенадцати исследованиях использовали TXA, в одном - предшественник TXA (Kabi).

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические подходы, рекомендуемые Кокрейном. Первичной конечной точкой обзора был объем кровопотери при менструации (ОКМ), улучшение ТМК и случаи тромбоэмболии.

Основные результаты:

Мы включили 13 РКИ (проанализировано 1312 пациенток). Качества доказательств было от очень низкого до среднего; основными ограничениями были систематическая ошибка (связанная с отсутствием ослепления и плохой отчетностью о методах исследования), неточности и несогласованность. Антифибринолитики (TXA или Kabi) по сравнению с отсутствием лечения или плацебо. При сравнении с плацебо применение антифибринолитиков было связано со снижением среднего объема кровопотери при менструации (MD -53,20 мл за цикл; 95% ДИ -62,70 до -43,70; I2=8%; 4 РКИ, 565 пациенток; доказательство умеренного качества) и более высокой частотой улучшения (ОР 3,34; 95% ДИ 1,84 до 6,09; 3 РКИ, 271 пациентка; доказательство умеренного качества). Это означает, что если у 11% женщин без лечения наступит улучшение, то у 43-63% пациенток будет улучшение на фоне лечения. Не было явных данных различия между группами в неблагоприятных событиях (ОР 1,05; 95% ДИ 0,93-1,18; 1 РКИ, 297 пациенток; доказательство низкого качества).

Два исследования сообщили только об одном эпизоде тромбоэмболии. TХА по сравнению с прогестагенами. Не было явных доказательств различий между группами в среднем объеме кровопотери, определяемом с помощью графической оценки величины менструальной кровопотери (Pictorial Blood Assessment Chart [PBAC])   (МD -12,22  единиц за цикл, 95% ДИ -30,8 до 6,36; I2=0%; 3 РКИ, 312 пациенток; доказательство очень низкого качества), но была взаимосвязь между приемом ТХА и более высокими шансами на улучшение (ОР 1,54; 95% ДИ от 1,31 до 1,80; I2=32%; 5 РКИ, 422 пациентки; доказательство низкого качества). Это говорит о том, что если у 46% женщин наступит улучшение на фоне гестагенов, то улучшение на фоне ТХА будет от 61% до 83% пациенток. Неблагоприятные события были реже в группе TXA (ОР 0,66; 95% ДИ 0,46 до 0,94; I2=28%; 4 РКИ, 349 пациенток; доказательство низкого качества). Никаких тромбоэмболических осложнений в какой-либо группе зарегистрировано не было. TXA по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).  Прием ТХА был связан с более низкой средней кровопотерей (MD -73,00 мл за цикл, 95% ДИ -123,35 до -22,65; 1 РКИ, 49 пациенток; доказательство низкого качества) и более высокой вероятностью улучшения (ОР 1,43; 95% ДИ 1,18 до 1,74; I2=0%; 2 РКИ, 161 пациентка; доказательство низкого качества). Это говорит о том, что если улучшение наступит у 61% женщин на фоне НПВП, то на фоне ТХА улучшение будет от 71% до 100% пациенток.  Неблагоприятные явления были редкостью и сравнительные данные отсутствовали.

Тромбоэмболических событий не было зарегистрировано. TХА по сравнению с этамзилатом. Прием TXA был связан с более низкой средней кровопотерей (MD 100 мл за один цикл, 95% ДИ -141,82 до -58,18; 1 РКИ, 53 пациентки, доказательство низкого качества), но не было достаточно данных, чтобы определить, есть ли различия между группами в частоте улучшения (ОР 1,56; 95% ДИ от 0,95 до 2,55; 1 РКИ; 53 пациентки; доказательство очень низкого качества) или в отмене препаратов вследствие неблагоприятных событий (ОР 0,78; 95% ДИ 0,19 до 3,15; 1 РКИ; 53 пациентки; доказательство очень низкого качества). TXA по сравнению с фитотерапией (Safoof Habis и Punica granatum). Прием ТХА был связан с уменьшенным средним индексом PBAC после лечения в течение 3 месяцев (MD -23,90 единиц за цикл; 95% ДИ -1,92 до -15,88; I2=0%; 2 РКИ; 121 пациентка; доказательство низкого качества).

Данные о частоте улучшений отсутствуют. TXA была связана с уменьшенным средним индексом PBAC и через 3 месяца после окончания лечения (MD -10,40 единиц за цикл, 95% ДИ -19,20 до -1,60; I2 не применяли; 1 РКИ; 84 пациентки; доказательство очень низкого качества). Было недостаточно данных для определения того, различались ли группы по частоте нежелательных событий (ОР 2,25; 95% ДИ 0,74-6,80; 1 РКИ; 94 пациентки; доказательство очень низкого качества). Тромбоэмболических событий не было зарегистрировано. TXA по сравнению с левоноргестрел-содержащей внутриматочной системой (ЛНГ-ВМС). TXA была связана с более высоким средним индексом PBAC (средняя разница 125,5 единиц; 1 РКИ, 42 пациентки; доказательство низкого качества) и более низкой вероятностью улучшения (ОР 0,43; 95% ДИ 0,24 до 0,77; 1 РКИ, 42 пациентки; доказательство очень низкого качества). Это означает, что если улучшение будет у 85% женщин с ЛНГ-ВМС, то на фоне ТХА будет у 20-65% женщин. Было недостаточно данных для определения того, различались ли группы по частоте нежелательных событий (ОР 0,83; 95% ДИ 0,25-2,80; 1 РКИ, 42 пациентки; доказательство очень низкого качества). Тромбоэмболических событий не было зарегистрировано.

Заключение авторов:

Оказывается, что терапия антифибринолитиками (например, ТХА) эффективна для лечения ТМК по сравнению с плацебо, НПВП, прогестагенами per os, этамзилатом или фитотерапией, но может быть менее эффективна, чем ЛНГ-ВМС. Было слишком мало данных для большинства сравнений, чтобы определить, связана ли терапия антифибринолитиками с повышенным риском неблагоприятных событий, и большинство исследований не включали тромбоэмболию в качестве результатов.

Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding.

Bryant-Smith AC1, Lethaby A, Farquhar C, Hickey M.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 15;4:CD000249. doi: 10.1002/14651858.CD000249.pub2. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29656433

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"