Остроконечные кондиломы области промежности и наружных половых органов: выбор метода лечения

22.06.2018 - 15:45 2318

В.А. Шадеркина
Руководитель проекта «Академия акушерства и гинекологии»

Статистика

По одним данным у 1% сексуально активных людей, обратившихся за медицинской помощью, выявлено поражение наружных гениталий в виде папиллом и кондилом [1]. Другие авторы приводят более серьезную статистику, утверждая, что риск инфицирования ВПЧ угрожает 40-80% сексуально активным взрослым женщинам, причем это касается ВПЧ высокого онкогенного риска. При инфицировании онкогенными штаммами ВПЧ в 10% случаев развивается вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN), которая при отсутствии лечения прогрессирует в течение 1-4 лет. За последние десятилетия доля VIN возросла, и это связывают с инфицированием ВПЧ. [2]

Около 90% злокачественных заболеваний, поражающих наружные половых органы и шейку матки, а также прямую кишку у женщин, связаны с ВПЧ, в частности с ВПЧ 16 типа [3].

Этиология и диагностика

Причиной появления папиллом и кондилом, как уже сказано выше, является вирус папилломы человека (ВПЧ). В 1971 году группа ВПЧ как единый вид была зарегистрирована Международным комитетом по таксономии вирусов (ICTV), в 2003 году этот вид был разделен на 27 видов из 5 родов (Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, Mupapillomavirus и Nupapillomavirus) [4] и более 170 типов (штаммов). В настоящее время уже известно 600 штаммов, вызывающих заболевания у человека, из них 40 штаммов могут стать причиной поражения уро- и аногенитального тракта.

Некоторые из папиллом носят доброкачественный характер, но существуют штаммы ВПЧ, способные индуцировать неопластические процессы. В зависимости от этой способности онкогенные штаммы ВЧП делятся на онкологические штаммы ВПЧ низкого, среднего и высокого рисков. Высокий риск HPV-16 и 18 встречается в 70 % случаев при заболевании раком шейки матки. Также онкогенные штаммы ВПЧ являются одним из главных факторов развития рака головки полового члена у мужчин [5].

Предрасполагающими факторами, способствующими обострению ВПЧ, традиционно считаются многочисленные беспорядочные половые связи без использования средств защиты, трансплантации органов и иммуносупресивная терапия, сопряженная с ней.

Диагноз папиллом может ставиться клинически, при подозрении на онкологическое поражение обязательно гистологическое подтверждение. У 65% людей первые клинические признаки проявляются через 90 суток после контакта с половым партнером (решающее значение имеет контакт «кожа-кожа»). Внешне генитальные кондиломы имеют вид папилломовидных образований на узком или широком основании. Гистологически – картина утолщения эпидермиса, акантоз, утолщение и удлинение межсосочковых клиньев, койлоцитоз поверхностных кератиноцитов.

Метод лечения: правильный выбор

Радикальной терапии папиллом в результате полной элиминации вируса в настоящее время не существует. Как правило, при доброкачественном поражении лечение заключается в том или ином способе удаления кондилом или папиллом. Если при обследовании выявляется штамм высокого онкогенного типа, то к удалению образований может быть добавлена общая противовирусная терапия. При развитии злокачественного поражения лечение проводится в соответствии с принципами лечения онкологических заболеваний.

Согласно исследованиям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, естественный иммунитет самостоятельно справляется с вирусом в организме в течение 2 лет в 90 % случаев [6]. Эффективность различных методов лечения с учетом повторных курсов составляет 60-80%. Рецидивы в 25-50% случаев развиваются в течение первых 3х месяцев после лечения.

Инвазивные методы удаления папиллом/кондилом:

1. Хирургическое удаление – объединяет все методы, в которых используется хирургическое оборудование (криотерапия, эндоскопические методы, лазерные способы и т.д.) и направлены на удаление или деструкцию образования:

  • электроэксцизия и электрокоагуляция – иссечение и коагуляция образований. Электроэксцизия освобождает от вирусов в радиусе 20 мм от центра поражения.
  • лазерокоагуляция углекислым (СО2-лазер) или неодимовым лазером – обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. Преимуществами данного метода можно считать прецизионность удаления образования, точность и атравматичность, быстрота удаления, отсутствие кровопотери, короткий период реабилитации. При удалении лазером возможны болевые ощущения, которые могут потребовать дополнительной анестезии. Большую роль в этом играет уровень индивидуального болевого порога у конкретной пациентки.

Минусами метода считаются высокая стоимость процедуры, особенно финансовая нагрузка велика при множественном поражении. Невозможность гистологического исследования удаленной ткани затрудняет диагностику при подозрении на онкологическое заболевание. После процедуры могут оставаться рубцы и депигментация ткани, которые имеют большой значение при множественных папилломах. Не исключена возможность рецидивирования.

  • криодеструкция жидким азотом (аппликационная и аэрозольная) – основными недостатками являются недостаточная точность удаления, невозможность контроля глубины воздействия, вероятность повторных процедур и образование рубцов и деформаций на места заживления.
  • фотодинамическая терапия - суть воздействия сводится к активации фотосенсибилизирующего вещества под действием света, в результате чего образуются активные формы кислорода, которые приводят к разрушению тканей и активации иммунной системы. Фотосенсибилизирующее вещество (аминолевулиновая кислота) может применяться системно или местно.

2. Консервативная терапия

  • Иммуномодуляторы – инъекции альфа-интерферона – в настоящее время нет достаточных доказательств того, что иммуномодулирующая терапия приводить к снижению риска рецидива и регрессии. Описаны случаи полной или частичной ремиссии при местном применении, введении в очаг поражения и системном применение интерферонов. Хотя во многих странах интерфероны разрешены для применения при остроконечных кондиломах, их широкое применение не рекомендуется из-за выраженных побочных эффектов.
  • Цитостатики – недостатками применения являются высокая частота рецидивов и побочных эффектов.
  • 5-фторурацил – применяется в виде 5% крема, является аналогом пиримидина и блокирует транспорт неклеточного тимидина, блокирует синтез ДНК и РНК, предотвращая репликацию и пролиферацию клеток. Обладает тератогенным эффектом, поэтому категорически противопоказан при беременности. В некоторых исследованиях описывается успешное лечение в 76-85% случаев [7, 8].
  • подофилотоксин – экстракт корней растения подофилла с цитостатическим действием и некрозом тканей при местном применении. Применяют 2 раза в сутки через 12 часов, длительность лечения – не более 5 недель. Нельзя применять для удаления бородавок, пигментных и родимых пятен. Противопоказан во время беременности.
  • Химическая деструкция – применяются препараты:
  • трихлоруксусная кислота – едкое вещество, вызывающее химический ожог кондилом с последующим некрозом. Достаточно часты рубцы, язвы и вторичная инфекция некротизированных тканей. Не обладает общей токсичностью и может применяться во время беременности.
  • солкодерм - водный раствор, активной составляющей которого выступают продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной кислотой, имеющей концентрацию 6,6 н. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл. Невысокая концентрация кислот является залогом низкого числа побочных эффектов [9]. В сети Медлайн не удалось найти исследований, за предшествующий 5-летний период. Все публикации характерны для 80-90 гг XX века.
  • имихимод (Aldara - в РФ не зарегистрирован) - стимулирует выработку интерферона, интерлейкина-12, фактора некроза опухолей, стимулирует клеточный иммунитет. Доказана его эффективность и безопасность в лечении остроконечных кондилом [10].

На сегодняшний день усилия фармацевтических компаний сконцентрированы на разработке и внедрении иммуномодулирующих препаратов (виферон, циклоферон, изопринозин, гросприносин, эпиген и другие) и поиску их места в лечении проявлений вируса папилломы человека.

Одним из препаратов этой группы является Вартоцид (имихимод) производства отечественного Медико-биологического научно-производственного комплекса «Цитомед» (МБНПК «Цитомед»). Препарат стимулирует толл-подобные рецепторы (TLR) клеток, ответственных за распознаванием патоген-ассоциированных молекулярных паттернов. Отличительной особенностью этого препарата является его способность подавлять ангиогенез, за счёт угнетения пролиферации и миграции эндотелиальных клеток, что также способствует отмиранию папиллом. Препарат удобен для применения – форма применения в виде крема позволяет использовать его один раза в день, на ночь, через день, до полного исчезновения кондилом (но не более 4 месяцев). [11, 12].

Выбор метода лечения кондилом зависит от размеров, количества, формы и локализации очагов поражения. Так при наличии крупных множественных папиллом (кондилом) целесообразно проведения комбинированного лечения - применения деструктивных методов с поддерживающей терапией иммуномодулирующими препаратами. При проявлении заболевания в виде пятен предпочтительнее применение Вартоцида, так как при его использовании повреждение окружающих тканей минимально, а стимуляция противовирусного иммунитета способствует профилактике его рецидива.

Доказательная база Вартоцида уже включает исследования, проведенные в НИИ экспериментальной медицины СЗО РАН и Медико-биологическом НПК «Цитомед» (Санкт-Петербург) [11, 12] и в самое ближайшее время будет пополнена новыми клиническими наблюдениями, которые будут опубликованы в профессиональных источниках.

 

Ключевые слова: Генитальные кондиломы, остроконечные кондиломы, экзофитные кондиломы, венерические бородавки – доброкачественные образования, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), имихимод, Вартоцид.

Список литературы:

1. Am Fam Physician. 2014 Sep 1;90(5):312-8. Management of external genital warts. Karnes JB1, Usatine RP2 PMID: 25251091
2. Imiquimod-induced clearance of HPV is associated with normalization of immune cell counts in usual type vulvar intraepithelial neoplasia. Annelinde Terlou, Manon van Seters, Alex Kleinjan, Claudia Heijmans-Antonissen, Lindy A.M. Santegoets, Ilse Beckmann, Marc van Beurden, Theo J.M. Helmerhorst, Leen J. Blok. International Journal of Cancer, 127, 2831–2840 (2010)
3. Toll like receptor agonist imiquimod facilitates antigen-specific CD8+ T cell accumulation in the genital tract leading to tumor control through interferon-γ. Ruey-Shyang Soong, Liwen Song, Janson Trieu, Jayne Knoff, Liangmei He, Ya-Chea Tsai, Warner Huh, Yung-Nien Chang, Wen-Fang Cheng, Richard B.S. Roden, T.-C. Wu, Chien-Fu Hung, Clin Cancer Res. 2014 November 1; 20(21): 5456–5467. doi:10.1158/1078-0432.CCR-14-0344
4. To designate as species in the family Papillomaviridae:// ICTVonline. — Code assigned: 2003.224V. — 2003
5. Zhonghua Nan Ke Xue. 2013 Feb;19(2):178-81.Penile cancer and human papillomavirus infection. Zhai JP1, Wang JW, Man LB. PMID: 23441463
6. https://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm
7. J Drugs Dermatol. 2006 May;5(5):418-24. Topical 5% 5-fluorouracil cream in the treatment of plantar warts: a prospective, randomized, and controlled clinical study. Salk RS1, Grogan KA, Chang TJ. PMID: 16703777
8. Int J Dermatol. 2014 Sep;53(9):1145-50. doi: 10.1111/ijd.12505. Epub 2014 Jul 11. A comparison of a 5% potassium hydroxide solution with a 5-fluorouracil and salicylic acid combination in the treatment of patients with anogenital warts: a randomized, open-label clinical trial. Işik S1, Koca R, Sarici G, Altinyazar HC. PMID: 25039244 DOI: 10.1111/ijd.12505
9. Weiner M., Semah D., Schewach-Millet M. et al. Clin Pharmacol Ther 1983;33:77-83
10. Curr Probl Dermatol. 2014;45:175-85. doi: 10.1159/000356069. Epub 2014 Mar 13. Management of cutaneous human papillomavirus infection: pharmacotherapies. Ramírez-Fort MK1, Au SC, Javed SA, Loo DS. PMID: 24643186 DOI: 10.1159/000356069
11. Кузнецова С. А., Старикова Э. А., Фрейдлин И. С., Смирнов В. С. Изменения функции эндотелиальных клеток человека под влиянием имихимода in vitro // Фармакология и токсикология. – 2012. – Т. 154. - № 8. – С. 201-204
12. Смирнов В. С., Кудрявцева Т. А. Вартоцид (имихимод). – СПб: Гиппократ, 2017. – 144 с.