Мария Перова,
Руководитель отдела по связям с общественность
Ассоциации медицинских журналистов,
Шеф-редактор журнала Дайджест академии акушерства и гинекологии

В период 27 февраля – 1 марта 2017 г. в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева в г. Москва состоялась ежегодная российская научно-практическая конференция с международным участием «Снегиревские чтения». Мероприятие было посвящено 170-летию со дня рождения выдающегося русского врача, одного из основоположников отечественной гинекологии Владимира Федоровича Снегирева.

К участию были приглашены выдающиеся российские специалисты, студенты и ординаторы, доктора медицинских наук и профессора лучших медицинских учреждений РФ, а также их зарубежные коллеги. За 2 дня работы конференцию посетили боле 300 участников, и еще около 400 специалистов смотрели прямую онлайн трансляцию на сайте Академии акушерства и гинекологии (ААГ). С огромным вниманием присутствующие врачи смотрели за работой хирургов в операционных в режиме «живой хирургии», имея возможность задать вопрос по выполняемым вмешательствам, обсудить с коллегами дискутабельные моменты операций и последующего ведения пациенток. Онлайн участники также наблюдали за ходом хирургии во время прямой трансляции на Академии акушерства и гинекологии.

День акушерства: что нового в специальности?

Первый день конференции был посвящен проблемам акушерства. Председателями научных секций выступили д.м.н., проф. Анатолий Иванович Ищенко, д.м.н., проф., акад. РАН Ираида Степановна Сидорова, д.м.н., проф., Андрей Павлович Никонов и д.м.н., проф. Николай Александрович Жаркин. Выступающими докладчиками была рассмотрена проблема преэклампсии: современные представления о ней, оптимизация оценки тяжести состояния, влияние сопутствующего острого пиелонефрита.

Общий взгляд на проблему был представлен в докладе приглашенного гостя – профессора из Рима (Италия) д-ра Дарио Манфеллотто. Им были рассмотрены обновленные данные, принятые в 2014 г. Международным обществом по изучению артериальной гипертензии при беременности (the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP), в соответствии с которыми, преэклампсия определяется как впервые возникшая гипертензия на сроке после 20-й недели беременности в сочетании с протеинурией (> 300 мг/день) и другими нарушениями функций органов матери, такими как почечная недостаточность, поражения печени, неврологические или гематологические осложнения, маточно-плацентарная дисфункция или задержка роста плода. В настоящее время различают протеинурическую и непротеинурическую преэклампсию. Также был рассмотрен патогенез ранней и поздней преэклампсии, влияние иммунологических и материнского факторов, определяющих этиологию гестоза, роль эндотелиальной дисфункции. Среди показателей, которые необходимо учитывать при выборе подходящей терапии, в числе прочих определяется артериальное давление, история болезни и факторы риска, результаты лабораторных исследований, эхокардиограммы, скрининга. Очень важно проводить скрининг беременных с преэклампсией на предмет выявления риска сердечно-сосудистых заболеваний за 3-6 месяцев до родов, а также осуществлять особый контроль для предотвращения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.

В ходе выступлений докладчиков было уделено большое внимание таким проблемам, как тромботические микроангиопатии в акушерстве, методы подготовки шейки матки к родам, плодовая гемодинамика при сахарном диабете, хронический эндометрит.

Так, например, большой интерес был вызван выступлением проф. А.Л. Унаняна «Хронический эндометрит и репродуктивные нарушения», в котором акцент был сделан на нарушения ангиоархитектоники и микроциркуляторные нарушения в эндометрии при ХЭ, возникающие в результате его повреждения воспалительным инфильтратом. При этом в эндометрии наблюдается повышенная агрегация и адгезия форменных элементов – тромбоцитов и эритроцитов - в микроциркуляторном русле, что усугубляет уже имеющиеся гипоксию и ишемию эндометрия. Выходом из этой ситуации является применение дипиридамола (Курантил, Берлин-Хеми/Менарини), который подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает мягким сосудорасширяющим действием. Механизм, посредством которого дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, связан с подавлением обратного захвата аденозина (ингибитора реактивности тромбоцитов) клетками эндотелия, эритроцитами и тромбоцитами; активацией аденилатциклазы и ингибированием фосфодиэстераз тромбоцитов. Таким образом, дипиридамол препятствует высвобождению из тромбоцитов активаторов агрегации – тромбоксана (TxA2), АДФ, серотонина и др. Дипиридамол увеличивает синтез простациклина PgI2 эндотелием сосудистой стенки, нормализует соотношение PgI2 и TxA2, предотвращая агрегацию тромбоцитов; усиливает синтез эндотелиального оксида азота (NO). Дипиридамол снижает адгезивность тромбоцитов, препятствует образованию тромбов в сосудах и стабилизирует кровоток в очаге ишемии. В акушерской практике дипипридамол используется для улучшения плацентарного кровотока и предупреждения дистрофических изменений в плаценте, устранения гипоксии тканей плода и накопления в них гликогена. Таким образом, целесообразно применение дипиридамола при ранних проявлениях плацентарной недостаточности (ПН), у беременных с высоким риском ПН: внутриутробной инфекцией, гестозом (угрозе преэклампсии и эклампсии), аутоиммунной патологией, экстрагенитальными заболеваниями (сахарный диабет, метаболический синдром); а также заболеваниями со склонностью к тромбообразованию.

Острая специфическая тема была поднята в докладе д.м.н., проф. Петрухина В.А.: «Эпилепсия и беременность». Согласно представленным данным, до 1% беременных страдают эпилепсией. При этом у 13 % манифестация заболевания приходится именно на гестационный период, а у 14% - наблюдается исключительно во время беременности. К факторам развития относятся опухоли головного мозга, пре- и перинатальные поражения ЦНС, дегенеративные поражения ЦНС, черепно-мозговые травмы, сосудистые заболевания, инфекции. Очень важно, что прогноз беременности не зависит от типа припадков, длительности заболевания и течения предшествующей беременности. До 90% беременностей заканчиваются благоприятным исходом, однако в 4-11 % происходит прерывание беременности, в 7-10% - гипотрофия плода, до 11% - аномалии развития. У беременных с эпилепсией, получающих противоэпилептические препараты, повышен риск умеренной преэклампсии, гестационной гипертензии, кровянистых выделений из влагалища и преждевременных родов. Среди особенностей ведения родов у больных эпилепсией были выделены следующие положения: пациенткам показана плановая дородовая госпитализация в 38-39 недель гестации; эпилепсия – не показание к кесареву сечению; нарушение ликвороциркуляции как противопоказание к эпидуральной анестезии; при общей анестезии использование диссоциантных анестетиков не рекомендовано.

Междисциплинарные вопросы в гинекологии

Второй день конференции был посвящен вопросам гинекологии; председателями научных секций стали д.м.н., проф. Алексей Иванович Ищенко, д.м.н., проф. Виктор Евсеевич Радзинский, д.м.н., проф. Дмитрий Викторович Брюнин, д.м.н., проф. Сергей Александрович Леваков, д.м.н. проф. Леонид Семенович Александров.

Были обсуждены такие актуальные вопросы гинекологии, как использование МРТ с функциональными пробами в диагностике генитального пролапса, возможности применения клеточных технологий в хирургическом лечении тазового пролапса, уродинамические исследования в гинекологии, возможности хирургической коррекции пролапса.

С клинической лекцией на тему «Пролапс от А до Я» выступил профессор из Клермон-Феррана (Франция), директор Международного центра по эндоскопической хирургии (CICE) Р.Г. Бочоришвили. Докладчиком была представлена классификация опущения тазовых органов, типы пролапса, основные факторы, способствующие развитию опущения органов малого таза, мировые стандарты методов диагностики и лечения, применяемые во Франции и в других развитых странах.

Яркий доклад был представлен д.м.н., проф. И.А. Аполихиной на тему «Гиперактивный мочевой пузырь у женщин». Были разобраны такие факторы риска идиопатической детрузорной гиперактивности, как возраст пациентки, инфравезикальная обструкция, миогенные и анатомические изменения везико-уретрального сегмента, сенсорные нарушения. Для определения ургентности в настоящее время используются шкала восприятия ургентности (UPS), индивидуальная шкала тяжести ургентности (IUSS), шкала оценки выраженности ургентности (PPIUS). Для диагностики гиперактивного мочевого пузыря проводится сбор анамнеза на предмет выявления ургентности, учащенного мочеиспускания, для исключения неврологических заболеваний, травм; назначается ведение дневника мочеиспускания; проводится физикальное обследование – взятие кашлевой пробы и пробы Вальсавы, выявление опущения стенок влагалища и сохранности рефлексов; назначается сдача анализа мочи и УЗИ мочевого пузыря. Среди рекомендаций, которые могут быть даны пациенткам, на уровне поведенческой терапии – I линии терапии: соблюдение диеты с исключением кофеин-содержащих продуктов, цитрусовых соков и фруктов, алкоголя, острой и жирной пищи, изменение образа жизни, тренировка мочевого пузыря и мышц тазового дна, а также применение тибиальной нейромодуляции.

В заключительный день «Снегиревских чтений» вниманию адуитории была представлена сложная операция по лапароскопической экстрипации матки, успешно проведенная специалистом из Рима, проф. Альфрэдо Эрколи (Италия). Далее была проведена дискуссия по проведению и итогам операции, и д-р Эрколи прочел клиническую лекцию на тему «Анатомические ориентиры в оперативной гинекологии».

В ходе заключительной научной секции были широко рассмотрены вопросы онкологического подхода к лечению пациенток с эндометриозом яичников, современные способы лечения инфильтративного эндометриоза, возможности эластографии в диагностике ретроцервикального эндометриоза. Председателем одной из научных секций д.м.н., проф. Сергеем Петровичем Синчихиным был представлен доклад на тему «Новое в алгоритме диагностики эндометриоза органов малого таза». По приведенным данным, при комплексном и внимательном обследовании пациенток на уровне амбулаторного звена различные формы эндометриоза встречаются в 20% наблюдений. Доминирует в структуре эндометриоза – эндометриоз яичников (40%) и аденомиоз (35%). Серьезными проблемами эндометриоза органов малого таза является поздняя диагностика и, как следствие, развитие бесплодия, спаечной болезни, разрыва эндометриоидной кисты яичника и др. Очень важно, что на начальном этапе заболевания уровень СА-125 в крови, а также результаты сонографии могут не показать наличие эндометриоза. Пристальное внимание и подозрение возможного заболевания должны вызывать одновременное сочетание у пациентки независимо от дня менструального цикла диспареуния, присутствие различных кожных высыпаний на лице, а также УЗ-данные о наличии, независимо от дня цикла, свободной жидкости в позадиматочном пространстве брюшной полости.

Доклад «Дисменорея, эндометриоидный и опухолевый процессы: клинико-патологические взаимоотношения» профессора А.Л. Унаняна, профессор (Москва) привлек внимание участников наличием статистики по этим состояниям, подробным описанием взаимосвязи заболеваний, а также практическими схемами и рекомендациями по лечению. Так, по мнению профессора, имеется высокая ассоциация между эндометриозом и раком яичников, раком молочных желез, раком эндометрия и даже меланомой кожи. Риск развития рака яичников значительно выше у женщин с рецидивирующей эндометриомой, эндометриозом яичников. Аденомиоз в 5 раз повышает риск рака яичников и рака эндометрия, и в 13 раз – колоректального рака. Разумным представляется подавление опухолевого роста путем сочетанного применения COX-ингибиторов с иммунопрепаратами. Длительное применение ингибиторов циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты значительно уменьшает риск развития рака толстой кишки. Примером такой терапии служит включение в лечебные схемы препарата Нимесулид (Берлин-Хеми/Менарини) из класса сульфонамидов, оказывающего противовоспалительное и обезболивающее действие. Он действует как ингибитор фермента ЦОГ, отвечающего за синтез простагландинов и ингибирует, главным образом, ЦОГ 2. Вторым препаратом безрецептурного отпуска является Дексалгин 25 (Берлин-Хеми/Менарини), ингибирующий простагландины на уровне ЦОГ1 и ЦОГ2. В заключение доклада профессор подчеркнул важность применения нестероидных противовоспалительных препаратов у данной категории пациенток.

Также в рамках секции были представлены доклады по проблемам эмболизации маточных артерий, оптимизации диагностики и лечения неспецифического вагинита и цервицита, клинико-патологических взаимоотношений между диагнозами дисменореи, эндометриоидного и опухолевого процессов.

По итогам мероприятия участниками конференции была неоднократно подчеркнута высокая значимость «Снегиревских чтений» в развитии научно-исследовательского потенциала страны, в международном обмене бесценным клиническим опытом, а также расширении практических знаний о наиболее актуальных, а также специфических и редких, и от того не менее острых проблем.

Все доклады и выступления, прозвучавшие на Снегиревских чтениях, будут доступны к просмотру на сайте Академия акушерства и гинекологии