Лактация и контрацепция: невозможное возможно

8 ноября, 2016 - 05:00
Лактация и контрацепция: невозможное возможно

Период грудного вскармливания обычно связан для женщины с большим объёмом стресса и ограничений. Несмотря на занятость с младенцем и новые бытовые условия, для обеспечения достойного качества жизни матери крайне важно, чтобы она имела  доступ к эффективным и безопасным средствам предохранения от пока еще нежелательной следующей беременности.

В 2015 году вышла пятая по счёту редакция рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по контрацепции (Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition). В документе подробно рассматриваются варианты предохранения для кормящих женщин, безопасные для матери и ребёнка.

В первую очередь,  эксперты ВОЗ уделяют внимание применению наиболее обширной и распространённой на сегодня группы средств предохранения: комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Несмотря на разнообразие форм выпуска, все они работают по общему принципу, который  заключается в подавлении овуляции, сгущении цервикальной слизи, а также изменении структуры эндометрия — последнее мешает закреплению  оплодотворённой яйцеклетки внутри матки. Эффект достигается, благодаря сочетанию в составе препарата  эстрогенов и прогестинов.

При выборе способов предохранения для недавно рожавших следует помнить, что у женщин в течение 21 дня после родов вероятность повторного зачатия является крайне низкой, поэтому приём КГК в этот период в целом не рекомендуется ВОЗ. В дальнейшем их применение следует рассматривать с осторожностью в случаях, когда присутствуют дополнительные факторы риска венозной тромбоэмболии (переливание крови при родах, срочное кесарево, послеродовое кровотечение, преэклампсия, а также избыточная масса тела —  ИМТ>30 —  и активное курение).

При грудном вскармливании, согласно  рекомендациям ВОЗ, приём КГК в любой форме строго не рекомендован в сроке до 6 недель после родов и в большинстве случаев не рекомендуется в течение 6 месяцев. По прошествии полугода после родоразрешения можно начинать приём контрацептивов  под медицинским наблюдением. Имеющиеся в распоряжении ВОЗ  клинические исследования показывают противоречивые результаты в том, что касается  влияния приёма КГК на продолжительность кормления. Однако, с точки зрения экспертов организации, можно сказать, что в связи с получением дополнительной внешней дозы эстрогена при грудном вскармливании на фоне приёма КГК не наблюдалось каких-либо отклонений в здоровье у младенцев, если соблюдались установленные рекомендациями сроки назначения препаратов. При этом нужно учитывать, что рассмотренные исследования не обладали достаточным сроком наблюдения, чтобы уверенно говорить о долговременных побочных эффектах.

Достаточно известным методом долговременной контрацепции являются прогестероновые инъекции внутримышечно — обычно их производят один раз в 12 недель. Рекомендации ВОЗ разрешают назначение таких уколов пациенткам в любом возрасте, включая женщин, страдающих  эндометриозом, ВИЧ-инфицированных и обладающих лишним весом. Однако несколько исследований  на животных показали вероятность влияния высоких внешних доз прогестерона на процесс развития мозга у новорождённых. Пока что неясно, возможен ли такой эффект у людей, но  при грудном вскармливании, особенно в первые 6 недель после родов, рекомендуется избегать инъекций прогестерона: предполагаемый риск превышает здесь выгоду от применения метода (Quadros PS, Pfau JL, Wagner CK. Distribution of progesterone receptor immunoreactivity in the fetal and neonatal rat forebrain. J Comp Neurol. 2007;504(1):42– 56;  Wagner CK. The many faces of progesterone: a role in adult and developing male brain. Front Neuroendocrinol. 2006;27(3):340–59;  Wagner CK. Progesterone receptors and neural development: a gap between bench and bedside? Endocrinology. 2008;149(6):2743–9).

Тем не менее, как подчёркивают эксперты, каждый случай требует тщательного взвешивания всех «за» и «против»: метод может быть рассмотрен в ситуациях, когда прогестероновые инъекции оказываются единственным быстро доступным способом предохранения для женщины. Особенно это важно для районов с высокими показателями материнской смертности и женщин, у которых наступление новой беременности может быть сопряжено с высокими рисками для жизни и здоровья.

Вместе с тем, как отмечено в рекомендациях, при  других формах введения прогестерона воздействие на ребёнка при кормлении не так сильно  выражено, как при уколах. Так, с 6 недель до 6 месяцев после родоразрешения разрешается приём прогестероновых оральных контрацептивов без ограничений. В этот же период разрешено использование имплантатов с постепенным высвобождением левоноргестрела (внутриматочные левоноргестрел-рилизинг-системы) и этоногестрела.

Несмотря на низкую вероятность повторного зачатия в первые недели после родов, крайне важным остаётся вопрос посткоитальной или «экстренной» контрацепции (ЭК). Самая свежая версия  рекомендаций ВОЗ по контрацепции рассматривает, помимо уже хорошо известных, новый способ ЭК: применение средств на основе улипристала ацетата. Исследования, которые удалось проанализировать экспертам ВОЗ, не показывают значительных различий в контрацептивной эффективности у препаратов на основе улипристала ацетата, левоноргестрела и комбинированных оральных контрацептивов. Кормящим матерям первые два метода предписаны без ограничений, а третий — в большинстве случаев, но после приёма препарата настоятельно рекомендуется воздержаться от кормления на неделю, поскольку он может проникать в грудное молоко (ellaOne® ulipristal acetate. Abbreviated prescribing information (UK). London: HRA Pharma UK & Ireland Ltd; 2013 (http://www.ellaone.co.uk/hcp/abbreviated-prescribing-information-uk, accessed 23 October 2014). Одно из фармакологических исследований также показывает эту способность у левоноргестрела, но в минимальных дозах (Gainer E, Massai R, Lillo S, Reyes V, Forcelledo Ml, Caviedes R, et al. Levonorgestrel pharmacokinetics in plasma and milk of lactating women who take 1.5 mg for emergency contraception. Hum Reprod. 2007;22(6):1578–84).

При выборе любого из перечисленных методов предохранения важно, чтобы пациентка осознавала неэффективность гормональных средств против инфекций, передающихся половым путём, включая ВИЧ/СПИД. В случае, если женщина не имеет постоянного полового партнёра и/или относится к группе риска по ИППП, необходимо проконсультировать её по поводу необходимости дополнительного использования барьерных средств контрацепции.

Ю.Г. Болдырева,
Ассоциация медицинских журналистов

Просмотров: 583

Вход

Вы можете авторизоваться, используя имя пользователя или адрес электронной почты.
В поле "Пароль" учитывается регистр.
×
Учетная запись