Распространенность сексуальной дисфункции среди взрослых женщин во всем мире составляет 10%.¹ Клиницист должен помнить, что о сексуальных нарушениях можно говорить только в том случае, если женщину волнует эта проблема, она испытывает дистресс и нарушается качество взаимоотношений с партнером.^1,2

Гормональная контрацепция ─ наиболее распространенный метод контрацепции, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) во всем мире применяют около 14% женщин репродуктивного возраста.³ Тем не менее, в наиболее значимых для клинициста рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) или Центра по профилактике и контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) в США вообще не упоминается о возможном влиянии КОК на сексуальную функцию.^4,5   

Среди врачей бытует мнение, что при появлении на фоне КОК жалоб на снижение сексуальной функции и, тем более, если женщина исходно предъявляет такие жалобы, следует назначать препараты с, так называемыми, «андрогенными» прогестинами, например, комбинацию этинилэстрадиола (ЕЕ) с левоноргестрелом (ЛНГ). Однако данные по этому вопросу противоречивы. Согласно результатам систематического обзора (36 исследований; n =13 673), из числа женщин, применявших различные КОК (n = 8 422), 85% участниц отметили повышение либидо (n = 1 826) или отсутствие изменений (n = 5 358) и только 15% ─ его снижение (n = 1 238).⁶ Прием КОК никак не повлиял на сексуальное желание, несмотря на уменьшение уровня свободного тестостерона или повышение уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), что означало снижение свободных биоактивных андрогенов. Снижение либидо чаще отмечали женщины, получавшие КОК с более низкой дозой ЕЕ (15 мкг по сравнению с 20-35 мкг).⁶ С другой стороны, есть данные, что КОК с прогестинами 2-го поколения, к которым относится ЛНГ, могут приводить к развитию женской сексуальной дисфункции (female sexual dysfunction FSD)) по сравнению с прогестинами 4-го поколения (например, с  дроспиреноном).⁷

Zethraeus и соавторы провели рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование здоровых женщин (n=332) в возрасте 18-35 лет и показали, что хотя в целом КОК (30 мкг ЕЕ/ 150 мкг ЛНГ) не оказывал негативного влияния на сексуальную функцию, по нескольким показателям шкалы Profile of Female Sexual Function (PFSF) она все же значимо снижалась: сексуальное влечение (-4.4; 95% ДИ, -8,49, -0,38; P = 0,032), возбуждение (-5,1; 95% ДИ, -9,63,-0.48; P =0,.030) и удовольствие (-5,1; 95% ДИ, -9,97,-0.32; P =0,036) по сравнению с женщинами на фоне плацебо.⁸ Признанный эксперт в области женского сексуального здоровья из Италии д-р Rosella Nappi привела эти данные в презентации: «Способствуют ли КОК улучшению настроения и сексуального благополучия у женщин до переходного периода?» («Do CHCs help mood ad sexual well-being before menopause transition?» в ходе состоявшегося 09-12 мая (Будапешт, Венгрия) 15-го Конгресса Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью (15^th Congress of the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESCRH) [www.escrh.eu/15th-esc-congress], в которой изложила интересную концепцию о сложности проблемы влияния КОК на сексуальную функцию.

По  мнению д-ра Nappi, причины расстройства настроения и сексуальной дисфункции носят многофакторный характер и во многом пересекаются, что ведет к подверженности некоторых женщин обоим типам нарушений во взаимосвязи со следующими факторами: возраст,  нейроэндокринные эффекты гормонов (в том числе экзогенных), имидж тела, самооценка, хронический стресс и стрессоустойчивость, стиль жизни, взаимоотношения с партнером, социальные взаимосвязи и др. Гормональная контрацепция может сыграть роль, так называемого  «эндокринного дизраптора», т.е. фактора, способного вызвать нарушения сексуальной функции только у женщин, подверженных такого рода нарушениям.  Хотя лектор не касалась в своей презентации конкретных препаратов, она подчеркнула важность дозы и типа эстрогена / эффектов конкретного прогестина и его метаболитов в составе КОК.

Выбор КОК и сексуальная функция

Любой КОК снимает страх нежелательной беременности и теоретически должен способствовать улучшению сексуальных взаимоотношений между партнерами, но так происходит не всегда. Как отметила д-р Nappi, КОК может улучшить, ухудшить сексуальную функцию или не оказать на нее влияния. Такой вопрос следует задать пациентке, когда она приходит на контрольный визит после назначения препарата, чтобы удостовериться в его хорошей переносимости и отсутствии побочных, в том числе психосексуальных эффектов.  Ведь происшедшие на фоне КОК изменения центральной регуляции сексуальной функции в результате негативного сексуального опыта, могут закрепиться и привести к развитию «истинной» FSD, а именно гипоактивного расстройства сексуального желания (hypoactive sexual desire (HSDD)).¹

В ходе международного рандомизированного двойного слепого исследования STABLE у женщин (n=276) в возрасте от 18 до 50 лет с нарушением сексуальной функции сравнивалось влияние комбинации эстрадиола валерата (Е2В) с прогестином 4-го поколения диеногестом (ДНГ) в динамическом режиме (препарат Клайра^®) и комбинации ЕЕ/ЛНГ в монофазном режиме.⁹  К 6-му циклу приема препаратов среднее повышение (улучшение) суммы показателей сексуальное «желание» и «возбуждение» по данным шкалы FSFI (Female Sexual Function Index) составило 5,90±5,45 на фоне препарата Клайра^â и 5,79±6,17 при использовании комбинации ЕЕ/ЛНГ (для обоих P < 0,0001).⁹ Почему столь разные по своему фармакологическому профилю препараты не продемонстрировали выраженных различий влияния на сексуальную функцию?  Ранее в нескольких исследованиях был продемонстрирован почти сходный эффект комбинаций E2В/ДНГ и EE/ЛНГ на уровень ГСПС (повышение на 49 и 40%)¹⁰ или даже более благоприятное влияние препарата Клайра^® (повышение, в среднем, на 63% и 112% , соответственно).¹¹ Напоминаем, что чем выше уровень ГСПС в крови, тем ниже концентрация свободных андрогенов.

Кроме того, по мнению авторов STABLE, полученные результаты могут быть связаны также с более благоприятным воздействием  натурального эстрогена на локальном уровне (созревание клеток влагалищного эпителия, рН и др.).⁹ De Seta и соавт., сравнили влияние двух препаратов с натуральным эстрогеном: комбинации   Е2В/ДНГ и 17-β эстрадиола (Е2) с номегэстрола ацетатом (НОМАц) и показали некоторые отличия в пользу препарата Клайра^® по таким показателям, как содержание лактобацилл  и снижение влагалищного рН.¹² Авторы предположили, что выявленные отличия в отношении вагинальной экологии, по-видимому, могут быть обусловлены не только типом эстрогена в составе КОК, но и характеристиками прогестина и балансом между эстрогенным и прогестагенным влиянием в зависимости от режима приема (динамического или монофазного).¹²

Положительное влияние препарата Клайра^® на сексуальную функцию активно изучается,^13,14 и авторы справедливо связывают ее с улучшением качества жизни в целом за счет: снижения менструальной кровопотери и анемии  у тех женщин, которые предъявляли жалобы на обильные менструальные кровотечения (ОМК)¹⁴; частоты менструальной мигрени¹⁵, головной боли и тазовой боли, возникающих во время безгормонального интервала при приеме КОК в режиме 21/7^16,17, а также дисменореи.¹⁸ ОМК и боль вызывают и/или усиливают нарушение сексуальной функции не только сами по себе, но и способствуя снижению энергии (анергия, синдром хронической усталости), настроения (вплоть до депрессии), самооценки, играющей важную роль в сексуальных отношениях, и полового влечения в целом.

Таким образом, влияние КОК на сексуальную функцию является многофакторным и не определяется только андрогенной природой прогестина, что, к сожалению, закрепилось в сознании многих врачей. Не следует бояться касаться этой чувствительной и деликатной темы, так как сексуальное благополучие / удовлетворение сексуальными отношениями относится к одному из важнейших аспектов качества жизни женщины.

Источники:

1. Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, et al. Hypoactive Sexual Desire Disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) Expert Consensus Panel Review. Mayo Clin Proc 2017;92(1):114–128
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.
3. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015  http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Report.pdf
4. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th ed (2015). http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf.
5. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. US Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65:1-66.
6. Pastor Z, Holla K, Chmel R. The influence of combined oral contraceptives on female sexual desire: a systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care 2013 Feb;18(1):27-43
7. Lee JML, Low LL, Ang SB. Oral contraception and female sexual dysfunction in reproductive women. Sex Med Rev 2017; 5:31-44
8. Zethraeus N, Dreber A, Ranehill E, et al. Combined Oral Contraceptives and Sexual Function in Women-a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Nov;101(11):4046-4053
9. Davis SR, Bitzer J, Giraldi A, et al. Change to either a nonandrogenic or androgenic progestin-containing oral contraceptive preparation is associated with improved sexual. J Sex Med 2013;10(12): 3069–3079
10. Klipping C, Duijkers I, Parke S, Mellinger U, Serrani M, Junge W. Hemostatic effects of a novel estradiol-based oral contraceptive: An open-label, randomized, crossover study of estradiol valerate/dienogest versus ethinylestradiol/levonorgestrel. Drugs R D 2011;11:159–70.
11. Junge W, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Metabolic and haemostatic effects of estradiol valerate/dienogest, a novel oral contraceptive: A randomized, open-label, single-centre study. Clin Drug Investig 2011;31:573–84.
12. De Seta F, Restaino S, Banco R, et al.  Effects of estroprogestins containing natural estrogen on vaginal flora. Gynecol Endocrinol 2014;30(11): 830-835 
13. Caruso S, Agnello C, Romano M et al . Preliminary study on the effect of four-phasic estradiol valerate and dienogest (E2V/DNG) oral contraceptive on the quality of sexual life. J Sex Med 2011;8:2841–2850
14. Di Carlo C, Gargano V, De Rosa N, at al. Effects of estradiol valerate and dienogest on quality of life and sexual function according to age. Gynecol Endocrinol 2014 30(12):925-8
15. Nappi RE, Terreno E, Sances G, et al. Effect of a contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest (E2V/DNG) in women with menstrually-related migraine (MRM). Contraception 2013;88(3):369-375
16. Jensen JT, Mellinger U, Serrani M, Mabey RG. Hormone withdrawal-associated symptoms: comparison of oestradiol valerate/dienogest versus ethinylestradiol/norgestimate. Eur J Contracept Reprod Health Care; 2013 18(4):274-83
17. Macias G, Merki-Feld GS, Parke S, et al. Effects of a combined oral contraceptive containing oestradiol valerate/dienogest on hormone withdrawal-associated symptoms: results from the multicentre, randomised, double-blind, active-controlled HARMONY II study. J Obstet Gynaecol 2013; 33:591–596
18. Petraglia F, Parke S, Serrani M, Mellinger U, Römer T. Estradiol  valerate plus dienogest versus ethinylestradiol plus levonorgestrel for the treatment of primary dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet 2014;125(3):270–274

L.RU.MKT.06.2018.0994