В. Е. Балан, д.м.н., проф.; Л.А. Ковалева, к.м.н

ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения и социального развития России, отделение гинекологической эндокринологии; ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии

Проблема инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в гинекологии сохраняет свою актуальность на современном этапе ввиду широкой распростаненности, значительной частоты развития тяжелых и осложненных нарушений, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Неосложненные ИМП (НИМП) являются самыми частытми бактериальными инфекциями. В течении года у 25-35%женщин в возрасте 20-40 лет наблюдается, по крайней мере, один эпизод инфекции этой локализации. Наиболее частым проявлением НИМП является острый цистит. В России за год регистрируется около 26-36 млн. случаев данной патологии. Заболеваемость острым циститом
составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на одну женщину в год (1).

Клиническая классификация

Классификация НИМП учитывает этиологию, патогенез, степень распространенности воспалительного процесса, выраженность морфологических изменений в стенке мочевого пузыря и особенности клинического проявления заболевания. На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines), обновленными в 2004 г., сформирована клиническая классификация ИМП, включающая следующие нозологии:

• неосложненную инфекцию нижних мочевыводящих путей (острый неосложненный цистит);
• неосложненную инфекцию верхних мочевыводящих путей (острый неосложненный пиелонефрит);
• осложненную ИМП (с наличием или отсутствием пиелонефрита);
• уросепсис;
• уретрит;
• специальные формы: простатит, эпидидимит, орхит

При длительности заболевания более 7 дней и отсутствии положительной динамики при адекватной антибактериальной в течении более 72 часов правомочно отнести его к разряду осложненных. особо среди ИМП выделяют хронический цистит и следующие его формы:

• хронический латентный цистит: - со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, данных лабораторных и бактериологических исследований:) воспалительный процесс выявляется только эндоскопически); - с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого цистита не чаще 1 раза в год); -с частыми обострениями (2 раза и более в год по типу острого или подостого цистита);
• собственно хроническиский цистит - наблюдается персистирующая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря; воспалительный процесс выявляется лабораторно и эндоскопически;
• интерстициальный цистит - характеризуется стойким болевым синдромом, выраженной симптоматикой, нарушением резервуарной функции мочевого пузыря.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев возбудителями цистита являются грамотрицательные энтеробактерии, причем в 70-95% случаев выявляется Е. coli/ B 5-20% случаев, особенно у молодых женщин, диагностируется Staphylococcus saprophyticus. очень редко заболевание могут вызывать Klebseilla spp., proteus mirabilis, Staphylococcus (групп B, D), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum.

Не вызывает сомнения роль в этиологии уретритов и циститов у женщин таких возбудителей, как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisser la gonor r hoeae, Mycoplasma hominis, Trihomonas vaginalis (2). Следует отметить, что в 0,4-30% случаев при исследовании мочи у больных НИМП патогенная микрофлора не выявляется.

Существует несколько предрасполагающих факторов возникновения и развития цистита у женщин:

Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями (3,4,5) подтверждена доминирующая роль восходящего инфицирования мочевого пузыря в возникновении острого цистита у женщин по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным нисходящим путями.

Важным патогенетическим фактором в развитии ИМП является адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам, которая реализуется двуми путями:

Следует отметить, что адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, так как не создают колоний на питательных средах, в связи с чем происходит недооценка их роли при диагностике рецидивов инфекции.

Уропатогенные штаммы E. coli содержат белковые структуры (адгезины, милины - субъединицы, образующие ворсинки бактериальных клеток), отвественные за адгезивную способность бактерий. Посредством ворсинок (фимбрий) микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал - плазмиды, с которыми из одной клетки в другую транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат различные типы фимбриальных и нефимбриальных адгезинов (1, P,S,AFA), которые обладают тропностью к определенным видам эпителия. Так, штаммы кишечной палочки, являющиеся носителями адгезина P, прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почкм. Один штамп E.coli может синтезировать генетически разные адгезиды, что обусловливает многообразие защитных свойств бактерий и возможность их персистенции в мочеполовой системе.

В пери-и постменопаузе рецидивирующие эпизоды циститов характеризуются упорным течением и, как правило, связаны с возникновением атрофических изменений в урогенитальном тракте. Урогенитальные расстройства (УГР) встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75 % женщин 70 лет и старше. около 11% больных страдают рецидивирующими циститами, не поддающимися традиционной бактериальной терапии.

УГР, или урогенитальная атрофия (УГА), в климактерии представляет собой комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых органах, структурах и тканях нижней трени мочеполового тракта: влагалище, мочевом пузыре, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дня. Атрофические изменения в урогенительном тракте являются таким же признаком наступления климактерия, как и приливы.

Развитие атрофических изменений в мочеполовой системе является фактором риска возникновения рецидивирующих ИМП, которые характеризуются волнообразным течением с периодами обострения, протекающими по типу острого или подострого цистита с различной периодичностью рецидивов, и ремиссии, когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные, подтверждающиие обострении воспалительного процесса (4).

Приблизительно у 30% больных развитие рецидивирующих ИМП происходит на фоне симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Согласно концепции восходящего инфицирования мочевого пузыря (6), резкий подъем детрузорного давления сопровождается поступлением порции мочи в уретру и ответным подъемом внутриуретального давления для обеспечения удержания мочи, что сопровождается ее частичным обратным забросом из уретры в мочевой пузырь и попаданием в него микрофлоры дистального отдела уретры.

Уротелий, так же как и вагинальный эпителий, подвергается изменениям, связанным с возрастом и эстрогенным дефицитом. У женщин, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), он содержит слущивающиеся поверхностные и переходные эпителиальные клетки, которые выводятся из организма с мочой вместе с адгезированными на них уропатогенами. У женщин, не получающих ЗГТ, в эпителии уретры преобладают базальные, парабазальные и единичные слущивающиеся клетки, которые могут представлять резервуар для адгезированных возбудителей ИМП. Различие в степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами объясняет большую распространенность рецидивирующих ИМП у женщин в постменопаузе с УГА и эффективность локальных эстрогенов в снижении симптомов со стороны мочевыводящих путей.

Основные звенья патонезена УГр:

Расстройства мочеиспускания при УГР включают:

Диагностика

Диагноз острого цистита у женщин, как правило, не вызывает затруднений и устанавливается на основании жалоб больной, данных анамнеза, результатов общего анализа мочи. В отдельных случаях возможно назначение лечения без лабораторного исследования. Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудетиля к антибиотикам при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности его адекватной терапии данное исследование является обязательным согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAY Guidelines, 2001, 2004) (8). При остром неосложненном цистите у женщин важным диагностическим критерием является значение титра уропатогенов более 103 КОЕ в 1 мл. среднее порции мочи. Основными задачами в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и комплексная диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, приводящих к нарушению уродинамики нижних мочевых путей.

При нарушениях мочеиспускания и симптомах ГМП у пациенток с УГР проводится комплексное уродинамическое исследование (оцениваются физиологический и цистометрический объем мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления в уретре и мочевом пузыре).

Терапия

В лечении цистита должны учитываться этиологические и патогенетические факторы, направленные в первую очередь на устранение причин частого рецидивирования инфекций нижних мочевыводящих путей. Патогенетические методы могут включать хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений и устранение морфологических причин нарушения уродинамики.

В случае рецидивирующих ИМП у женщин с УГР неотъемлемым звеном лечения является локальная гормонотерапия. Установлена статистически значимая эффектисноть эстрогенов при купировании рецидивирующих ИМП по сравнению с плацебо. Так, для системных эстрогенов RR (относится риск, risk ratio) 1.08; CL (доверительный интервал, credible interval) 0,88-1,33; для локальных эстрогенов: крем - RR 0,25, CL 0,13-0,50, кольцо RR 0,64; CL 0б57 - 0,86 (7).

Этиотропным лечением ИМП является антибактериальная терапия. При выборе препарата необходимо учитывать спектр его противомикробной активности, фармакокинетику, профиль безопасноти, уровень антибиотикорезистентности возбудителя, фармакоэкономическую оценку и результаты сравнительных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность препарата (5). необходимо помнить, что прием антибиотика нецелесообразен при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов.

Согласно "Фдеральному руководству для врачей по использованию лекарственных средст", рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов, в соответствии с принципами доказательной медицицы в лечении острого цистита применяют следующие препараты: фосфомицина трометамол (однократно), нитрофурантоин; у детей - ингибиротзащищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины 1-3 -го поколений (альтернатива - амоксициллин/клавуланат, нитрофарунтоин, налидиксовая кислота, ко-тримоксахол); у беременных - цефалоспорины 1-3-го поколений, фосфомицина трометамол (однократно)(8,6).

Наш опыт показал эффективность фосфомицина трометамола (Монурал) в лечении острых рецидивирующих ИМП. Активный препарат Монурала - фосфомицина трометамол - является антибиотиком широкого спектра, обладающим бактерицидным действием.Антибактериальный спектр действия фосфомицина трометамола in vitro включает большинство грамположительных (Enterococcus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophy ticus, Staphylococcus spp.) и грамотрицательных (E coli, Citrobacter spp, Enterobacter spp., Kleb - siella spp., klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Serratia spp.) возбудителей. фосфомицина трометамол применяют однократно - 1 пакет (3г ) перорально, растворив в 1/3 стакана воды, за 2 часа до или после приема пищи, предпочтительно перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузыть. Продолжительность лечения составляет 1 день. В более тяжелых случаях (у пожилый пацинтов, при рецидивирующих инфекциях) показан повторный прием препарата через 24 часа.

В комплексном лечении ИМП в качестве вспомогательно средства усиления эффекта антибактериальной терапии, а также для предотвращения рецидивов заболеваний в качестве вспомогательного средства широко применяется био-логическая активная добавка Монурель, в состав которой входит экстракт ягод клюквы (120 мг сухого экстракта) и витамин С (60 мг). Противомикробный эффект препарата обусловлен действием проантоцианидинов, препятствующих размножению болезнетворных бактерий на поверхности эпителия мочевыводящих путей. Монурель принимают по 1 тебалетке внутрь однократно, после ужина, предварительно опорожнив мочевой пузырь. При частых рецидивирующих ИМП, в том числе у больных с УГр, препарат следует принимать курсами в течении 2 недель в месяц на протяжении 3 месяцев.

Наряду с рациональной антибактериальной терапией в стационарных условиях используют дополнительные методы консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций, обусловленных ирритативными симптомами у больных в ыраженной психической лабильностью, целесообразно использовать трициклические антидепрессанты. В комплексной терапии широко применяют нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, ангиопротекторы, антагонисты кининов, антихолинергические препараты, активную иммунотерапию антигенами типичных возбудителей, иммуномодуляторы и физиотерапевтические методы.

Лечение пациенток с рецищивирующими циститами на фоне вагинальной и цистоуретральной атрофии является сложной задачей, связанной с устранением атрофический изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии, следствием которых является снижение или утрата колоницазионной резистентсности лактобактерий и рост условно-патогенных микроорганизмов. Поэтому помимо купирования рецидива ИМП антибактериальным препаратом показана целесообразность назначения комплексной терапии, включающей ЗГТ (чаще локальную) и препараты, содержащие лактобактерии (эубиотики).

Таким образом, диагностика и лечение ИМП требуют комплексного подхода, включающего этиологические, патогенетические и возрастные аспекты, соблюдение которого позволит минимизировать количество рецидивов заболеваний.

1. Лоран О. Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у женщин // Consilium Medicum 2004. T.6. № 7 С. 5-26
2. Загребина О.С. Этиологическое значение Ureaplasma urealyticum в развитии воспалительных процессов половых и мочевывх органов у женщин: Дисс...канд.мед.наук., М., 2001. с.8-20, 130-136.
3. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н. Современные аспекты диагностики и лечения хронического цистита у женщин//Урология и нефрология. 1997 № 6.С. 7-14.
4. Пушкорь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. М.: МЕДпресс-информ, 2006. с. 72-74
5. Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Сехин С.В., Абрарова Э.Р. Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфециях почевыводящх путей// Урология. 2002. № 2 с. 8-14
6. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевый путей// Consilium Medicum. Урология. Приложение. 2003. T. 5. №1
7. Santen R.J., Allred D.C., Ardoin S. P., Archer D.F., Boyd N. et al. Postmenopausal hormon therapy: an Endocrine Society scientific statement// J Ckin. Endorcinol.Metab.2010.Vol. 95. № 7 Supp.1 P.S7-S66
8. Uncomplicated UTIS in adults. EAU. Guidlines on urinary tract and make genitak tract infections. 2004. P. 9-14.