На сегодняшний день ведущее положение в обезболивании родов и обеспечения оперативного родоразрешения отводится регионарным методам обезболивания. Особую опасность представляют следующие нежелательные эффекты местных анестетиков (МА): интоксикация (системная токсичность для организма) – риск возникновения 1:1 000; местная (тканевая) токсичность, в частности нейротоксичность, кардиотоксичность; метгемоглобинэмия; аллергия. При этом истинная аллергия встречается достаточно редко (риск возникновения 1:2 000 000).

Основные механизмы интоксикации МА (Butterworth J.F.,2010): это, прежде всего, блокада натриевых каналов миокарда (особенно современными местными анестетиками длительного действия: бупивакаином, левобупивакаином, ропивакаином); ингибиция митохондрий (поэтому больше поражаются органы, наименее способные к анаэробному метаболизму – сердце, головной мозг). Поэтому при асистолии, вызванной бупивакаином или ропивакаином, «запустить» сердце очень трудно, непосредственная леталь ность достигает 70%, а половина выживших остаются инвалидами (Raphmell D.P. et al, 2007).

Первыми признаками тяжелой интоксикации МА являются субъективные симптомы возбуждения ЦНС (слуховые изменения, онемение вокруг рта, металлический привкус, тревожность), позднее переходящие в конвульсии и/или угнетение ЦНС (кома, апноэ). Кардиотоксичность при ИМА, как правило, предшествует церебротоксичности, но при использовании самых мощных МА кардиотоксичность может проявиться одновременно с конвульсиями или даже опережать их. Когда ИМА происходит вследствие прямой внутрисосудистой инъекции, продромальных симптомов может не быть, сразу развиваются конвульсии, часто переходящиев возбуждение сердца (гипертензию, тахикардию, желудочковые аритмии), а при особо высоких плазменных концентрациях возникает брадикардия,асистолия, сниженная сократимость и шок. Нетипичная картина описана примерно в 40% опубликованных случаев ИМА.

Существуют два основных механизма «липидного спасения» (Sirianni A.J. et al.,2008; Morau D, S.Ahern S, 2010):

1. «Липидный смыв» – МА плазмы крови связывается с липидом, в результате чего концентрация свободного МА в плазме снижается и часть МА, фиксированного к цитоплазмотической мембране по градиенту концентраций отсоединяется от мембраны миокардиоцита и уходит в плазму крови, где связывается свежими порциями липида.

2. Липид как энергетический субстрат для митохондрий сердца.

Согласно последним зарубежным анестезиологическим протоколам нет доказанных преимуществ одних жировых эмульсий перед другими. Но, вместе с тем, по данным Ruan W. et al. (2012), липидная эмульсия, содержащая по 50% среднеи длинноцепочечных триглицеридов (Lipofundin®),экстрагировала местные анестетики из человеческой сыворотки в большей степени, чем эмульсия, содержащая исключительно длинноцепочечные триглицериды.

Лечение ИМА включает в себя три приоритета: дыхание,кровообращение и уменьшение системного действия местного анестетика. При интоксикации местным анестетиком, прежде всего, необходимо восстановить вентиляцию и оксигенацию.

Первичные более консервативные рекомендации 2007 г. предполагали применение липидной эмульсии только при неэффективной сердечно-легочной реанимации. Последние публикации (Neal et al., 2010) свидетельствуют в пользу раннего применения при первых призна ках аритмий, длительных конвульсиях, быстром прогрессировании симптомов. Местный анестетик может долго выходить из тканевых депо, описаны рецидивы токсических реакций, поэтому необходимо наблюдение в течение как минимум 12 часов.

Согласно протоколу Lipid Rescue при возникновении ИМА внутривенно вводится 1,5 мл/кг 20% эмульсии за 1 минуту, затем переход на непрерывную внутривенную инфузию 20% со скоростью 0,25 мл/кг/ минуту. Продолжаются реанимационные мероприятия,включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции липидной эмульсии в сосудистом русле. Повтор болюсных введений 20% липида каждые 3–5 минут в дозе до 3 мг/кг до полного восстановления сердечной деятельности. Инфузия жировой эмульсии продолжается до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии увеличивается скорость инфузии до 0,5 мл/кг/минуту. Максимальная рекомендуемая доза 20% эмульсии – 10 мл/кг за 30 минут.

Выводы:

Анестезию местными анестетиками следует производить лишь при наличии реанимационного оснащения, полноценного мониторинга и надежного венозного доступа.

Реанимационное оснащение при выполнении анестезии МА необходимо дополнить 0,5–1 л липидной эмульсии.

Белов А.В., Филиппович Г.В., Аношин А.С.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва, Россия

По материалам VI Всероссийского образовательного Конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии