Актуальные вопросы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии и острых циститов у беременных.

19 ноября, 2014 - 13:50
Актуальные вопросы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии и острых циститов у беременных....

Д.м.н., зав. отделением урологии Клинического Госпиталя Лапино Локшин К.Л. .

Резюме статьи

Инфекции мочевых путей у беременных является актуальной и сложной проблемой в связи с их распространенностью, суженным набором средств диагностики и терапии, а также наличием дополнительных рисков со стороны здоровья матери и ребенка. В представленной статье изложены современные взгляды на диагностику и лечение бессимптомной бактериурии и острого цитстита беременных. В соответствии с обновленными в 2014 году рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов представлены современные схемы антибиотикотерапии этих состояний. Даны практические рекомендации по ведению беременных с повышенными рисками развития инфекций мочевых путей. Приведены сравнительные исследования Фосфомицина (Монурала) в однократной дозировке с другими антибактериальными препаратами разрешенными для назначения беременным.

По сочетанию эффективности, безопасности, удобства применения и комплаентности терапия фосфомицином имеет ряд преимуществ, в сравнении с препаратами других групп. В связи с чем, фосфомицин может считаться препаратом первой линии лечения рассматриваемых форм инфекции мочевых путей у беременных

Ключевые слова: инфекция мочевых путей беременных, бессимптомная бактериурия у беременных, ИМП, антибиотикотерапия, острый цистит беременных.

Распространенность бессимптомной бактериурии и симптоматических инфекций мочевых путей (ИМП) у беременных выше, чем у небеременных. Установлено, что в основе повышенного риска развития мочевых инфекций при беременности лежат нормальные физиологические процессы, в частности изменение гормонального статуса, относительно иммуносупрессивное состояние и изменение уродинамики верхних и нижних мочевых путей по мере увеличения матки в размерах. Поскольку ИМП сопряжены с повышенными рисками пре-эклампсии, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития плода и риском кесарева сечения [1 ], своевременные диагностика и лечение данной группы заболеваний имеет особое значение. Сложности подбора антибиотикотерапии отчасти обусловлены и суженным спектром препаратов, допустимых к использованию у беременных. В частности, при беременности запрещено применение фторхинолонов – самых широко назначаемых препаратов при урологических инфекциях, в то время к ряду разрешенных препаратов (например, к полусинтетическим пенициллинам) в настоящее время слишком высок уровень резистентности уропатогенов.

Наиболее часто встречающимися мочевыми инфекциями у беременных являются бессимптомная бактериурия и острый цистит.

Результаты современных исследований свидетельствуют о том, что бессимптомную бактериурию у подавляющего большинства пациентов, включая пожилых, диабетиков и спинальных больных, лечить нецелесообразно, поскольку это не уменьшает риски возникновения симптоматических инфекций и не улучшает исходы заболевания [2]. Именно беременные являются в данном контексте исключением. У беременных терапия бессимптомной бактериурии является обязательной, так как без лечения риск развития пиелонефрита очень высок и составляет 20-40%[3].

Именно высокая вероятность развития острого пиелонефрита определяет важность своевременной диагностики бессимптомной бактериурии у беременных. Хотя наибольшая заболеваемость острым пиелонефритом приходится на вторую половину беременности, скрининг на бессимптомную бактериурию необходимо проводить в первом триместре [4]. Периоды между посевами мочи международными клиническими рекомендациями не определены. Однако, у пациенток, имеющих в анамнезе рецидивирующие мочевые инфекции или/и осложняющие факторы (например, мочекаменную болезнь, сахарный диабет, обструктивные заболевания мочевых путей и др.), мы считаем целесообразным выполнять посев средней порции мочи каждые 4-6 недель беременности.

Микробиологическим диагностическим критерием бактериурии у беременных является выявление в двух последовательно собранных пробах средней порции мочи ≥10*5 КОЕ уропатогенов одного вида или выявление ≥10*5 КОЕ уропатогенов в одной пробе, собранной путем катетеризации [3]. Отдельно отметим, что если в двух последовательно собранных пробах мочи выявляются разные микроорганизмы, диагноз бактериурии не может считаться установленным даже при получении значимых титров микроорганизмов. Обычно, подобные результаты связаны с погрешностью сбора (контаминацией) пробы или с лабораторной ошибкой. Подчеркнем также, что бессимптомная бактериурия может иметь место при нормальном анализе мочи, и наоборот, может отсутствовать при выраженной лейкоцитурии. В связи с этим, общий анализ средней порции мочи не должен интерпретироваться в контексте диагностики бактериурии – данный диагноз устанавливается только на основании соответствующим образом выполненных посевах мочи.

Микробиологическим диагностическим критерием при остром цистите у беременных является выявление ≥10*3 КОЕ уропатогенов средней порции мочи или в пробе, полученной путем катетеризации, при условии наличия клинических проявлений заболевания. В отличие от цистита у небеременных женщин, у беременных культуральное исследование мочи является обязательным у всех пациенток. Обязательной частью обследования при подозрении на острый цистит также является общий анализ средней порции мочи.

Основными возбудителями ИМП беременных (как и у небеременных женщин), являются представители кишечной группы микроорганизмов: E. coli, Klebsiella pneumonia и др. Так, к примеру, исследовании Celen и соавт. (2011), у 171 беременных женщин с бессимптомной бактериурией, чаще всего выявлялись кишечная палочка (у 76,6%) и клебсиелла пневмонии (14,6%)[5]. Сходный профиль возбудителей имеет место и при симптоматических мочевых инфекциях (циститах и пиелонефритах) беременных [6].

Предлагаемые клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ) схемы антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии у беременных в первую очередь подразумевают высокую безопасность применяемых средств, при достаточной их эффективности.

При бессимптомной бактериурии и при остром цистите у беременных, в соответствии с рекомендациями ЕАУ , может быть использована одна из нижеперечисленных схем лечения:

Основная терапия

  • Амоксициллин 500 мг 3 раза в день 3-5 дней (высокая/растущая резистентность уропатогенов)
  • Ко-амоксициллин/клавуланат 500 мг 2 раза в день 3-5 дней
  • Фосфомицин 3 г одна доза

Альтернативная терапия

  • фалексин 500 мг 3 раза в день 3-5 дней (высокая/растущая резистентность уропатогенов)
  • Триметоприм 2 раза в день 3-5 дней (избегать в 1 и 3 триместре)
  • Нитрофурантоин макрокристалический – 250 мг 3 раза в день (избегать 1 и 3 триместр)

К сожалению, выбор препаратов для лечения мочевых инфекций при беременности в нашей стране ограничен. Так, препаратов макрокристаллов нитрофурантоина в России нет. К тому же, как указывалось выше, нитрофураны противопоказаны при недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Устойчивость современных возбудителей неосложненных мочевых инфекций к амоксициллину высока и составляет от 30 до 70%. Также, превышает допустимые для эмпирической антибиотикотерапии уровни резистентности уропатогенов (10-20% )к препаратам триметоприма и цефалексину.

Фактически, для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита беременных в нашем арсенале имеются только ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллина клавуланат), цефалоспорины 3 поколения и фосфомицин.

О сходной эффективности этих препаратов свидетельствует ряд достаточно крупных исследований. Так, в исследовании Bayrak и соавт., 2007 г. [7] (n=84) при остром цистите и бессимптомной бактериурии во 2-м триместре беременности разовый прием фосфомицина имел клиническую эффективность 93,2%, что статистически значимо не отличалось от эффективности 5-дневного курса цефуроксима (95%). Сходные данные при сравнении лечения одной дозой фосфомицина с 5-дневным курсом цефуроксима при бессимптомной бактериурии беременных были получены в метананализе Guinto и соавт, 2010 [8] (n=1140), а при лечении острого цистита беременных в исследовании Usta и соавт., в 2011 году [9] (n=324). Также, в упомянутом исследовании Usta и соавторов было установлено, что разовый прием фосфомицина не уступает по эффективности 5-дневному курсу амоксициллина клавуланата. Более того, в исследовании Estebanez и соавт., 2009 [10] (n=109) при бессимптомной бактериурии беременных эффективность одной дозы фосфомицина не уступала таковой 7-дневному курсу амоксициллина клавуланата, при меньшей частоте реинфекций.

Авторы приведенных исследований заключают, что разовая схема приема фосфомицина при инфекциях нижних мочевых путей у беременных является предпочтительным в связи с простотой использования, наилучшей комплаентностью, при неуступающей другим препаратам эффективности и безопасности.

В нашей повседневной практике лечения бессимптомной бактериурии и острых циститов беременных мы придерживаемся сходной стратегии, назначая фосфомицин в качестве препарата первой линии и резервируя цефалоспорины и амоксициллина клавуланат для пациенток с острым пиелонефритом, а также с рецидивирующими или осложненными формами циститов.

Через 1-2 недели после проведения антибиотикотерапии, в соответствии с клиническими рекомендациями ЕАУ, целесообразно проведение посева средней порции мочи с целью контроля излеченности.

Выводы

Своевременная диагностика и адекватное лечение бессимптомных и симптоматических мочевых инфекций у беременных является важными и актуальными задачами в повседневной клинической практике. Для антибиотикотерапии бессимптомной бактериурии и циститов у беременных в нашей стране целесообразно использовать фосфомицин, пероральные цефалоспорины 3 поколения или амоксициллина клавуланат. По сочетанию эффективности, безопасности, удобства применения и комплаентности терапия фосфомицином имеет ряд преимуществ, в сравнении с препаратами других групп. В связи с чем, фосфомицин может считаться препаратом первой линии лечения рассматриваемых форм инфекции мочевых путей у беременных.

Просмотров: 2107

Вход

Вы можете авторизоваться, используя имя пользователя или адрес электронной почты.
В поле "Пароль" учитывается регистр.
×
Учетная запись