Актуальность:

Средний возраст женщин, получающих местное лечение при не-инвазивных заболеваниях шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ЦИН) или начальной стадии рака шейки матки (стадия IA1), составляет около 30 лет и аналогичен возрасту женщин на момент первых родов. Местное лечение шейки матки коррелирует с неблагоприятными последствиями при беременности в дальнейшем, однако, опубликованные исследования и мета-анализы имеют противоречивые выводы.

Цель исследования:

Оценить влияние местного лечения ЦИН и начальной стадии рака шейки матки на акушерские исходы (после 24 недель беременности), соотнести их с высотой конуса, соотнести результаты с группой сравнения.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в следующих базах данных: Центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL; Кокрановская библиотека, 2017, выпуск 5), MEDLINE (до 4 июня 2017 года) и Embase (до 26 июня 2017 года). В попытке идентифицировать статьи, пропущенные в результате поиска, или неопубликованные данные, мы связались с экспертами в этой области и выполнили вручную поиск ссылок в найденных работах и в материалах конференций.

Критерии включения:

Были включены все исследования, сообщающие об акушерских результатах (в срок более 24 недель беременности) у женщин с или без предыдущего местного лечения ЦИН различной степени или рака шейки матки начальной стадии (стадия IA1). Лечение включало как эксцизию, так и абляцию. Мы исключили исследования, которые не имели группы сравнения без лечения, сообщали об исходах у женщин, прошедших лечение во время беременности, имели группу высокого риска лечения или сравнения (или оба варианта). Получение данных и анализ. Исследования классифицировались по методу лечения и акушерской конечной точке. Высчитывали объединенную оценку относительного риска (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) с использованием модели случайных эффектов и обратной дисперсии. Гетерогенность между работами оценивали с помощью I2. Оценивали материнские исходы: преждевременные роды (ПР; спонтанные или угроза ), преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), хориоамнионит, способ родоразрешения, продолжительность родов, индукцию родов, применение окситоцина, кровотечение, обезболивание, серкляж шейки матки и стенозирование цервикального канала. Неонатальные результаты включали: низкий вес при рождении (НВР), перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ), мертворождение, перинатальную смертность и оценку по шкале Апгар.

Основные результаты:

Было включено 69 исследований (6357823 беременных: 65098 пролеченных беременных и 6292725 беременных без лечения). Многие исследования включали небольшое количество женщин, имели неоднородный дизайн и, в большинстве своем, были ретроспективны и, следовательно, подвержены высокой систематической ошибке. Многие результаты были оценены как низкие или очень низкие (в соответствие с уровнем доказательности), и поэтому результаты следует толковать с осторожностью. Женщины, которые прошли курс лечения, имели более высокий риск преждевременных родов (ПР) в сроке до 37 недель (10,7% по сравнению с 5,4%; ОР 1,75; 95% ДИ от 1,57 до 1,96; 59 исследований; 5242917 пациенток; доказательство очень низкого качества), в срок менее 32 до 34 недель (3,5% по сравнению с 1,4%; ОР 2,25; 95% ДИ 1,79 до 2,82; 24 исследования; 3793874 пациентки; доказательство очень низкого качества) и в срок менее 28 до 30 недель (1,0% по сравнению с 0,3%; ОР 2,23; 95% ДИ 1,55 до 3,22; 8 исследований; 3910629 пациенток; доказательство очень низкого качества), по сравнению с женщинами без лечения. Риск недоношенности в целом был выше после эксцизии (эксцизия по сравнению с отсутствием лечения: 11,2% и 5,5%; ОР 1,87; 95% ДИ от 1,64 до 2,12; 53 исследования; 4599416 пациенток), чем после абляции (абляция по сравнению с отсутствием лечения: 7,7% и 4,6%; ОР 1,35; 95% ДИ 1,20-1,52; 14 исследований; 602370 пациенток), и это влияние было выше для более радикальных методов эксцизии (до 37 недель: ножевая конизация (НК) (ОР 2,70; 95% ДИ 2,14 до 3,40; 12 исследований; 39102 пациентки), лазерная конизация (ЛК) (ОР 2,11; 95% ДИ от 1,26 до 3,54; 9 исследований; 1509 пациенток), эксцизия зоны трансформации с помощью большой петли (LLETZ) (ОР 1,58; 95% ДИ 1,37 до 1,81; 25 исследований, 1445104 пациентки).

Повторное лечение увеличивало риск преждевременных родов (повторное лечение по сравнению с отсутствием лечения: 13,2% и 4,1%; ОР 3,78; 95% ДИ 2,65 до 5,39; 11 исследований; 1317284 пациентки, доказательство очень низкого качества). Риск преждевременных родов увеличивался с увеличением высоты конуса (менее 10 мм до 12 мм по сравнению с отсутствием лечения: 7,1% и 3,4%; ОР 1,54; 95% ДИ 1,09 до 2,18; 8 исследований; 550929 пациенток, доказательство очень низкого качества; 10-12 мм по сравнению с отсутствием лечения: 9,8% и 3,4%; ОР 1,93; 95% ДИ от 1,62 до 2,31; 8 исследований; 552711 пациенток; доказательство низкого качества; 15-17 мм по сравнению с отсутствием лечения: 10,1 и 3,4%; ОР 2,77; 95% ДИ 1,95 до 3,93; 4 исследования; 544986 пациенток; доказательство очень низкого качества; 20 мм и более по сравнению с отсутствием лечения: 10,2% и 3,4%; ОР 4,91; 95% ДИ 2,06 до 11,68; 3 исследования; 543750 пациенток; доказательство очень низкого качества). Группа сравнения включала беременных женщин с поражениями шейки матки и с различными видами лечения и беременных без лечения. У пациенток без лечения и беременных, которые впоследствии прошли лечение, был более высокий риск преждевременных родов, чем в популяции в целом (5,9% по сравнению с 5,6%; ОР 1,24; 95% ДИ 1,14-1,34; 15 исследований; 4357998 пациенток; доказательство очень низкого качества). ПРПО (6,1% по сравнению с 3,4%; ОР 2,36; 95% ДИ 1,76 до 3,17; 21 исследование; 477011 пациенток; доказательство очень низкого качества), низкая масса плода при рождении (7,9% по сравнению с 3,7%; ОР 1,81; 95% ДИ 1,58 до 2,07; 30 исследований; 1348206 пациенток, доказательство очень низкого качества), частота перевода в ОИТ (12,6% по сравнению с 8,9%; ОР 1,45; 95% ДИ 1,16 до 1,81; 8 исследований; 2557 пациенток, доказательство низкого качества) и перинатальная смертности (0,9% по сравнению с 0,7%; ОР 1,51; 95% ДИ 1,13 до 2,03; 23 исследования; 1659433 пациентки, доказательство низкого качества) также были выше у беременных после лечения.

Заключение авторов:

Пациентки с ЦИН имеют более высокий исходный риск преждевременных родов. Эксцизия и абляция, как представляется, еще больше увеличивают этот риск. Частота и тяжесть неблагоприятных последствий возрастает с увеличением высоты конуса и выше для эксцизии, чем для абляции. Однако результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они основаны на обсервационных исследованиях низкого или очень низкого качества (в соответствии с уровнем доказательности), большинство из которых являются ретроспективными.

Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease.

Kyrgiou M1, Athanasiou A, Kalliala IEJ, Paraskevaidi M, Mitra A, Martin-Hirsch PP, Arbyn M, Bennett P, Paraskevaidis E.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 2;11:CD012847. doi: 10.1002/14651858.CD012847. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29095502