Антифибринолитики для тяжелого менструального кровотечения
Актуальность:
Тяжелое менструальное кровотечение (ТМК) является важной физической и социальной проблемой для женщин. Препараты per os для лечения ТМК - антифибринолитики, которые предназначены для уменьшения кровотечений путем ингибирования фибринолитических ферментов в эндометрии. Исторически существует некоторая озабоченность, что использование антифибринолитика - транексамовой кислоты (ТХА) - для ТМК может увеличить риск возникновения венозных тромбоэмболических заболеваний. Это – обобщающее понятие для тромбоза глубоких вен (образование тромбов в сосудах нижних конечностей) и легочной эмболии (образование тромбов в сосудах в легких).
Цель исследования:
Определить эффективность и безопасность антифибринолитических препаратов в качестве лечения тяжелых менструальных кровотечений.
Методы поиска:
В ноябре 2017 г. был выполнен поиск в реестре исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO и двух реестрах исследований, вместе с проверкой ссылок и контактами с авторами исследования и экспертами в этой области.
Критерии отбора:
Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие антифибринолитические препараты с плацебо, отсутствием лечения или другим медикаментозным лечением у женщин репродуктивного возраста с ТМК. В двенадцати исследованиях использовали TXA, в одном - предшественник TXA (Kabi).
Сбор и анализ данных:
Использовали стандартные методологические подходы, рекомендуемые Кокрейном. Первичной конечной точкой обзора был объем кровопотери при менструации (ОКМ), улучшение ТМК и случаи тромбоэмболии.
Основные результаты:
Мы включили 13 РКИ (проанализировано 1312 пациенток). Качества доказательств было от очень низкого до среднего; основными ограничениями были систематическая ошибка (связанная с отсутствием ослепления и плохой отчетностью о методах исследования), неточности и несогласованность. Антифибринолитики (TXA или Kabi) по сравнению с отсутствием лечения или плацебо. При сравнении с плацебо применение антифибринолитиков было связано со снижением среднего объема кровопотери при менструации (MD -53,20 мл за цикл; 95% ДИ -62,70 до -43,70; I2=8%; 4 РКИ, 565 пациенток; доказательство умеренного качества) и более высокой частотой улучшения (ОР 3,34; 95% ДИ 1,84 до 6,09; 3 РКИ, 271 пациентка; доказательство умеренного качества). Это означает, что если у 11% женщин без лечения наступит улучшение, то у 43-63% пациенток будет улучшение на фоне лечения. Не было явных данных различия между группами в неблагоприятных событиях (ОР 1,05; 95% ДИ 0,93-1,18; 1 РКИ, 297 пациенток; доказательство низкого качества).
Два исследования сообщили только об одном эпизоде тромбоэмболии. TХА по сравнению с прогестагенами. Не было явных доказательств различий между группами в среднем объеме кровопотери, определяемом с помощью графической оценки величины менструальной кровопотери (Pictorial Blood Assessment Chart [PBAC]) (МD -12,22 единиц за цикл, 95% ДИ -30,8 до 6,36; I2=0%; 3 РКИ, 312 пациенток; доказательство очень низкого качества), но была взаимосвязь между приемом ТХА и более высокими шансами на улучшение (ОР 1,54; 95% ДИ от 1,31 до 1,80; I2=32%; 5 РКИ, 422 пациентки; доказательство низкого качества). Это говорит о том, что если у 46% женщин наступит улучшение на фоне гестагенов, то улучшение на фоне ТХА будет от 61% до 83% пациенток. Неблагоприятные события были реже в группе TXA (ОР 0,66; 95% ДИ 0,46 до 0,94; I2=28%; 4 РКИ, 349 пациенток; доказательство низкого качества). Никаких тромбоэмболических осложнений в какой-либо группе зарегистрировано не было. TXA по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Прием ТХА был связан с более низкой средней кровопотерей (MD -73,00 мл за цикл, 95% ДИ -123,35 до -22,65; 1 РКИ, 49 пациенток; доказательство низкого качества) и более высокой вероятностью улучшения (ОР 1,43; 95% ДИ 1,18 до 1,74; I2=0%; 2 РКИ, 161 пациентка; доказательство низкого качества). Это говорит о том, что если улучшение наступит у 61% женщин на фоне НПВП, то на фоне ТХА улучшение будет от 71% до 100% пациенток. Неблагоприятные явления были редкостью и сравнительные данные отсутствовали.
Тромбоэмболических событий не было зарегистрировано. TХА по сравнению с этамзилатом. Прием TXA был связан с более низкой средней кровопотерей (MD 100 мл за один цикл, 95% ДИ -141,82 до -58,18; 1 РКИ, 53 пациентки, доказательство низкого качества), но не было достаточно данных, чтобы определить, есть ли различия между группами в частоте улучшения (ОР 1,56; 95% ДИ от 0,95 до 2,55; 1 РКИ; 53 пациентки; доказательство очень низкого качества) или в отмене препаратов вследствие неблагоприятных событий (ОР 0,78; 95% ДИ 0,19 до 3,15; 1 РКИ; 53 пациентки; доказательство очень низкого качества). TXA по сравнению с фитотерапией (Safoof Habis и Punica granatum). Прием ТХА был связан с уменьшенным средним индексом PBAC после лечения в течение 3 месяцев (MD -23,90 единиц за цикл; 95% ДИ -1,92 до -15,88; I2=0%; 2 РКИ; 121 пациентка; доказательство низкого качества).
Данные о частоте улучшений отсутствуют. TXA была связана с уменьшенным средним индексом PBAC и через 3 месяца после окончания лечения (MD -10,40 единиц за цикл, 95% ДИ -19,20 до -1,60; I2 не применяли; 1 РКИ; 84 пациентки; доказательство очень низкого качества). Было недостаточно данных для определения того, различались ли группы по частоте нежелательных событий (ОР 2,25; 95% ДИ 0,74-6,80; 1 РКИ; 94 пациентки; доказательство очень низкого качества). Тромбоэмболических событий не было зарегистрировано. TXA по сравнению с левоноргестрел-содержащей внутриматочной системой (ЛНГ-ВМС). TXA была связана с более высоким средним индексом PBAC (средняя разница 125,5 единиц; 1 РКИ, 42 пациентки; доказательство низкого качества) и более низкой вероятностью улучшения (ОР 0,43; 95% ДИ 0,24 до 0,77; 1 РКИ, 42 пациентки; доказательство очень низкого качества). Это означает, что если улучшение будет у 85% женщин с ЛНГ-ВМС, то на фоне ТХА будет у 20-65% женщин. Было недостаточно данных для определения того, различались ли группы по частоте нежелательных событий (ОР 0,83; 95% ДИ 0,25-2,80; 1 РКИ, 42 пациентки; доказательство очень низкого качества). Тромбоэмболических событий не было зарегистрировано.
Заключение авторов:
Оказывается, что терапия антифибринолитиками (например, ТХА) эффективна для лечения ТМК по сравнению с плацебо, НПВП, прогестагенами per os, этамзилатом или фитотерапией, но может быть менее эффективна, чем ЛНГ-ВМС. Было слишком мало данных для большинства сравнений, чтобы определить, связана ли терапия антифибринолитиками с повышенным риском неблагоприятных событий, и большинство исследований не включали тромбоэмболию в качестве результатов.
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding.
Bryant-Smith AC1, Lethaby A, Farquhar C, Hickey M.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 15;4:CD000249. doi: 10.1002/14651858.CD000249.pub2. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29656433