Актуальность:

Считается, что у пары есть проблемы с наступлением беременности, если в течение одного года половой жизни без использования контрацепции, беременность не наступает. Это может затронуть до четверти всех пар, планирующих беременность. Подсчитано, что для 40-50% пар бесплодие может быть результатом факторов, оказывающих влияние на женщин. Считается, что антиоксиданты уменьшают оксидативный стресс, вызванный этими условиями. В настоящее время имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что применение антиоксидантов улучшает фертильность, и исследования в этой области дают различные результаты. В настоящем обзоре дана оценка фактических данных об эффективности применения различных антиоксидантов при женском бесплодии.

Цель исследования:

Определить, улучшают ли применение антиоксидантов per os по сравнению с приемом плацебо, отсутствием лечения/стандартным ведением пациенток или с использованием другого антиоксиданта результаты для женщин с бесплодием.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в следующих базах данных (с момента их создания до сентября 2019 г.), без каких-либо языковых ограничений или ограничений по дате публикации: специализированном реестре Кокрановской группы по гинекологии и фертильности (CGFG), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL и AMED. Проверили библиографические списки соответствующих исследований, проверили реестры исследований.

Критерии включения:

Включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые сравнивали применение любого антиоксиданта per os, любой дозы или комбинации с использованием плацебо, с отсутствием лечения или с применением других антиоксидантов у женщин, обратившихся к репродуктологу. Исключили исследования, сравнивающие применение антиоксидантов и использование препаратов для лечения бесплодия, и исследования, в которых участвовали женщины, посещающие клинику вследствие бесплодия  у партнеров-мужчин.

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокраном. Первичным исходом обзора была частота живорождения; вторичные исходы – частота клинической беременности и неблагоприятные события.

Основные результаты:

Включили 63 исследования с участием 7760 женщин. Исследования сравнивали антиоксиданты, принимаемые per os, в том числе комбинации антиоксидантов: N‐ацетилцистеин, мелатонин, L‐аргинин, Мио‐инозит, карнитин, селен, витамин Е, комплекс витаминов группы В, витамин С, витамин D+кальций, CoQ10 и омега‐3‐полиненасыщенные жирные кислоты, с применением плацебо, с отсутствием лечения/со стандартным ведением или с использованием другого антиоксиданта. Только 27 из 63 включенных исследований сообщили об источниках финансирования.

Из‐за очень низкого качества доказательств мы не уверены, увеличивает ли применение антиоксидантов частоту живорождения по сравнению с приемом плацебо, отсутствием лечения/стандартным лечением (отношение шансов (ОШ) 1,81, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,36-2,43; р<0,001; I²=29%; 13 РКИ; 1227 женщин). Это говорит о том, что если  у женщин с бесплодием ожидаемая частота живорождения составит 19%, то среди женщин, использующих антиоксиданты,  будет составлять от 24% до 36%.

Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что применение антиоксидантов может увеличивать частоту клинической беременности по сравнению с приемом плацебо или отсутствием лечения/стандартным лечением (ОШ 1,65; 95% ДИ 1,43-1,89; р<0,001; I²=63%; 35 РКИ; 5165 женщин). Это говорит о том, что если у женщин с бесплодием ожидаемая частота клинической частотой беременности составит 19%, то частота среди женщин, использующих антиоксиданты, будет составлять от 25% до 30%. Гетерогенность была умеренно высокой.

В целом 28 исследований в ходе метаанализа сообщили о различных нежелательных явлениях. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение антиоксидантов не приводит к различиям между группами в частоте выкидышей (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,82‐1,55; р=0,46; I²=0%; 24 РКИ; 3229 женщин; доказательства низкого качества). Также не было выявлено различий между группами в частоте многоплодной беременности (ОШ 1,00; 95% ДИ 0,63-1,56; р=0,99; I²=0%; 9 РКИ; 1886 женщин; доказательства низкого качества). Также не было обнаружено различий между группами в частоте желудочно-кишечных расстройств (ОШ 1,55; 95% ДИ 0,47-5,10; р=0,47; I²=0%; 3 РКИ; 343 женщины; доказательства низкого качества). Доказательства низкого качества показали, что не было различий между группами в частоте эктопической беременности (ОШ 1,40; 95% ДИ 0,27-7,20; р=0,69; I²=0%; 4 РКИ; 404 женщины).

При сравнении антиоксидантов доказательства низкого качества не демонстрирует различий того, что более низкая доза мелатонина взаимосвязана с увеличением частоты живорождения по сравнению с более высокой дозой мелатонина (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,41‐2,15; р=0,89; I²=0%; 2 РКИ; 140 женщин). Это говорит о том, что если среди женщин с бесплодием, использующих более низкие дозы мелатонина, частота живорождения составит 24%, то среди женщин, использующих более высокую дозу, будет составлять от 12% до 40%. Аналогично с частотой клинической беременностью. Не было никаких доказательств разницы в показателях между группами, использующими более низкие и более высокие дозы мелатонина (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,41-2,15; р=0,89; I²=0%; 2 РКИ; 140 женщин).

В трех исследованиях сообщалось о невынашивании беременности при сравнении антиоксидантов (в двух сравнивали дозы мелатонина, в одном N-ацетилцистеина и L-карнитина). Ни в одном из исследований с использованием мелатонина не было выкидышей. О многоплодной беременности и желудочно-кишечных расстройствах не сообщалось, а эктопическая беременность была зарегистрирована только в одном исследовании, данных о каких-либо неблагоприятных событиях не было. В исследовании, сравнивающем N-ацетилцистеин с L-карнитином, не сообщалось о частоте живорождения. Доказательства очень низкого качества свидетельствуют о том, что не было различий в частоте клинической беременности (ОШ 0,81; 95% ДИ 0,33-2,00; 1 РКИ; 164 женщины; доказательства низкого качества). Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что не было различий в частоте выкидышей (ОШ 1,54; 95% ДИ 0,42-5,67; 1 РКИ; 164 женщины; доказательства низкого качества). В исследовании не сообщалось о многоплодной беременности, желудочно-кишечных расстройствах или эктопической беременности.

Общее качество доказательств было ограничено высокой систематической ошибкой, связанной с плохим представлением методов, неточностью и непоследовательностью.

Заключение авторов:

В этом обзоре были представлены доказательства низкого и очень низкого качества, свидетельствующие о том, что прием антиоксидантов может принести пользу женщинам с бесплодием. В целом, нет никаких доказательств повышенного риска выкидышей, многоплодной беременности, желудочно-кишечных осложнений или эктопической беременности, но доказательства были очень низкого качества. В настоящее время имеются ограниченные данные в поддержку приема антиоксидантов per os женщинами с бесплодием.

Antioxidants for female subfertility
Marian G Showell, Rebecca Mackenzie-Proctor, Vanessa Jordan, Roger J Hart
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://doi.org/10.1002/14651858.CD007807.pub4