Безопасность и дальнейшее применение левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы по сравнению с медь-содержащей внутриматочной системой у женщин, живущих с ВИЧ в Южной Африке: рандомизированное контролируемое исследование

11.06.2020 - 11:04 7
Безопасность и дальнейшее применение левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы по сравнению с медь-содержащей внутриматочной системой у женщин, живущих с ВИЧ в Южной Африке: рандомизированное контролируемое исследование

Актуальность:

Женщины, живущие с ВИЧ (ЖЖВИЧ), имеют более низкие показатели использования контрацептивов, чем пациентки без данной инфекции, однако консультирование по этому поводу осложняется вопросами эффективности контрацептивов и их взаимодействия с антиретровирусной терапией (АРТ). Применение гормональных контрацептивов может увеличить вирусную нагрузку ВИЧ-инфекцией половых путей (ВНПП) и риск передачи инфекции половым путем партнерам-мужчинам. Было выполнено сравнение между ВНПП, вирусной нагрузки плазмы крови (ВНПК) и применением внутриматочной системы (ВМС) левоноргестрел-содержащей (ЛНГ-ВМС) и медь-содержащей (Cu-ВМС) в Кейптауне (Южная Африка).

Методы и результаты:

В двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование о проверке гипотезы о сопоставимой эффективности ВМС были включены ЖЖВИЧ, соответствующие критериям включения, в возрасте 18-40 лет. Критерии исключения: беременность на момент включения в исследование, планирование беременности в течение ближайших 30 мес., диагностика и факт получения лечения (по показаниям) по поводу инфекции половых путей (ИПП) в течение 1 месяца после включения в исследование, вирусологическое подавление с использованием АРТ или вирусная нагрузка выше допустимого уровня (не получавшие АРТ). В период с октября 2013 г. и по декабрь 2016 г., при получении согласия пациентки были разделены в две группы, используя рандомизацию 1:1 по виду АРТ, возрасту (18-23, 24-31, 32-40), и времени после последней инъекции гестаген-содержащего контрацептива (ГСК) при условии применения ими ВМС. Во время всех визитов у пациенток был выполнен забор материала для исследования ВНПП (первичный результат), ВНПК, ИПП и тестирования на беременность. Было выполнено определение ВНПП и ВНПК через 6 и 24 мес., оценивая критерии включения для АРТ-групп, возраста и ИПП. Использовали обобщенное оценочное уравнение и обобщенные линейные модели для сравнения с ВНПК в группе, не получавшей АРТ; определяли гемоглобин.

С использованием метода Каплана-Мейера, модели пропорциональных рисков Кокса оценивали частоту прекращения использования ВМС. В исследование была включена 71 пациентка, не использующая АРТ (36 ЛНГ-ВМС, 31 Cu-ВМС; 2 выбыли из исследования и 2 не соответствовали критериям включения), и 134 женщины, использующих АРТ (65 ЛНГ-ВМС, 67 Cu-ВМС; 1 выбыла из исследования и у 1 не было выполнено введение ВМС). Средний возраст пациенток составил 31 г., и у 95% из них была 1 или более беременностей в анамнезе. Количество женщин с определяемой ВНПП достоверно не отличались в группе, использовавшей ЛНГ-ВМС и Cu-ВМС через 6 мес. (скорректированное отношение шансов [сОШ]: 0,78; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,44–1,38; р=0,39) и через 24 месяца (сОШ: 1,03; 95% ДИ: 0,68–1,57; р=0,88). Среди пользователей АРТ частота выявления ВНПК достоверно не отличалась при включении в исследование и через 6 (сОШ=0,83; 95% ДИ 0,37–1,86; р=0,65) и 24 месяца (сОШ=0,94; 95% ДИ 0,49–1,81; р=0,85).  У женщин, не получавших АРТ, средняя ВНПК достоверно не отличалась при включении в исследование и через 6 месяцев (-0,10 log10 копий/мл; 95% Ди -0,29-0,10; р=0,50) при использовании ЛНГ-ВМС и Cu-ВМС.

Продолжение применения ВМС в целом составило 78%; у пациенток, использующих Cu-ВМС была более высокая частота экспульсии (8% по сравнению с 1%; р=0,02) и планового прекращения использования ВМС (скорректированное отношение риска: 8,75; 95% ДИ 3,08–24,8; р<0,001). Анализ чувствительности, скорректированный на дифференцированное прекращение использования ВМС, показал аналогичные результаты для ВНПП. Было зарегистрировано 39 серьезных нежелательных явлений (НЯ). НЯ непосредственно связанные с использованием ВМС (n=7), включали 3 случая воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и 4 случая беременности при наличии ВМС в полости матки без различий между используемыми видами ВМС.  Среднее изменение гемоглобина было достоверно выше при использовании ЛНГ-ВМС через 6 (0,57 г/дл; 95% ДИ 0,24–0,90; р<0,001) и 24 месяца (0,71 г/дл; 95% ДИ 0,47–0,95; р<0,001). Ограничения включали в себя невозможность достижения размера выборки в группе, не получавшей АРТ, после изменения принципов применения АРТ и уменьшение количества данных о результатах лечения через 24 месяца, поскольку 17 женщин к этому моменту еще не закончили исследование. Кроме того, изменение изучения вирусной нагрузки (ВН) во время исследования, возможно, вызвало некоторое расхождение в значениях ВН из-за различных пределов обнаружения.

Заключение:

В этом исследовании мы обнаружили, что ЛНГ-ВМС не увеличивала ВНПП и ВНПК, при этом была низкая частота контрацептивной неэффективности и ВЗОМТ, связанных с использованием ВМС, как и при использовании Cu-ВМС среди ЖЖВИЧ. Пациентки, использующие ЛНГ-ВМС, чаще продолжали использование ВМС и имели более высокие уровни гемоглобина с течением времени. ЛНГ-ВМС, по-видимому, является безопасным контрацептивом в отношении ВИЧ-инфекции и может быть весьма приемлемым вариантом для ЖЖВИЧ.

Safety and continued use of the levonorgestrel intrauterine system as compared with the copper intrauterine device among women living with HIV in South Africa: A randomized controlled trial

Catherine S. Todd, Heidi E. Jones, Nontokozo Langwenya,  Donald R. Hoover, Pai-Lien Chen,  Gregory Petro,  Landon Myer
PLoS Med. 2020 May; 17(5): e1003110.
Published online 2020 May 22. doi: 10.1371/journal.pmed.1003110
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7244096/

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"