Длительная терапия агонистами ГнРГ перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) для улучшения репродуктивных исходов у женщин с эндометриозом
Актуальность:
Как известно, эндометриоз оказывает влияние на фертильность, и часто женщины, страдающие эндометриозом, нуждаются в лечении бесплодия, включая выполнение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), чтобы повысить вероятность наступления беременности. Предположили, что длительная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) до выполнения ЭКО или ИКСИ может улучшить исходы беременности. Этот систематический обзор заменяет предыдущий Кокрановский обзор по этой теме (Sallam 2006).
Цель исследования:
Определить эффективность и безопасность длительной терапии агонистами ГнРГ (минимум 3 месяца) по сравнению с отсутствием предварительной терапии или другими методами предварительной подготовки, такими как длительная непрерывная терапия комбинированными пероральными контрацептивами (КОК) или оперативное лечение эндометриомы, перед стандартной манипуляцией ЭКО или ИКСИ у женщин с эндометриозом.
Методы поиска:
Поиск исследований, опубликованных с момента создания электронных баз данных до 8 января 2019 г., был выполнен в специализированном реестре контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL через Кокрановский он-лайн реестр исследований (Cochrane CENTRAL Register of Studies ONLINE [CRSO]), MEDLINE, Embase, PsycINFO, совокупном индексе для медсестер и сопутствующих медицинской литературе (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]). Был также выполнен поиск работ, чтобы выявить неопубликованные и текущие исследования. Поиск был также выполнен в базе данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (Database of Abstracts of Reviews of Effects [DARE]), Web of Knowledge, OpenGrey, базе данных медицинской науки стран Латинской Америки и Карибского бассейна (Latin American and Caribbean Health Science Information Database [LILACS]), в PubMed, Google и библиографических списках соответствующих работ для любых других соответствующих исследований.
Критерии включения:
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с участием женщин с эндометриозом, подтвержденным при оперативном лечении, в которых сравнивали использование любого типа агониста ГнРГ, по крайней мере, за три месяца до протокола ЭКО/ИКСИ с отсутствием предварительной подготовки или с применением других методов предварительной подготовки, в частности: длительного непрерывного использования КОК (минимум 6 недель) или оперативного удаления эндометриомы за шесть месяцев до стандартного протокола ЭКО/ИКСИ. Основными исходами были частота живорождения и частота осложнений на каждую включенную в исследование женщину.
Сбор и анализ данных:
Два авторы независимо оценивали исследования на предмет соответствия критериям включения, извлекали данные и оценивали систематическую ошибку. При необходимости консультировались с третьим автором обзора. По мере необходимости мы связывались с авторами исследования. Мы проанализировали дихотомические исходы с использованием относительного риска Мантеля-Хензеля (ОР), 95% доверительных интервалов (ДИ) и модели с фиксированным эффектом. Для небольшого числа событий мы использовали отношение шансов по методу Пето (ОШ) с 95% ДИ. Мы проанализировали непрерывные исходы, вычисляя между группами разницу средних (mean difference [MD]) и представленные 95% ДИ. Мы изучали неоднородность исследований с помощью показателя I2. Мы оценивали качество доказательств, используя критерии GRADE.
Основные результаты:
Мы включили восемь РКИ с параллельным дизайном, в которых приняли участие в общей сложности 640 человек. Мы не оценивали ни одно из исследований как имеющее низкую систематическую ошибку во всех областях, с главным ограничением - отсутствие «ослепления». Качество доказательств в соответствии с системой GRADE варьировало от очень низкого до низкого. Длительная терапия агонистами ГнРГ по сравнению с отсутствием предварительной подготовки. Мы не уверены, влияет ли длительная терапия агонистами ГнРГ на частоту живорождения (ОР 0,48; 95% ДИ 0,26-0,87; 1 РКИ; n=147; I2 не поддается вычислению; доказательство очень низкого качества) или на общую частоту осложнений (ОШ по методу Пето 1,23; 95% ДИ 0,37-4,14; 3 РКИ; n=318; I2=73%; доказательство очень низкого качества) по сравнению со стандартной методикой ЭКО/ИКСИ. Кроме того, мы не уверены, влияет ли такая подготовка на частоту клинической беременности (ОР 1,13; 95% ДИ 0,91-1,41; 6 РКИ; n=552; I2 = 66%; доказательство очень низкого качества), частоту многоплодной беременности (ОШ по методу Пето 0,14; 95% ДИ 0,03-0,56; 2 РКИ; n=208; I2=0%; доказательство очень низкого качества), частоту выкидышей (ОШ по методу 0,45; 95% ДИ 0,10-2,00; 2 РКИ; n=208; I2=0%; доказательство очень низкого качества), среднее число ооцитов (MD 0,72; 95% ДИ 0,06-1,38; 4 РКИ; n=385; I2=81%; доказательство очень низкого качества) или среднее количество эмбрионов (MD -0,76; 95% ДИ от -1,33 до -0,19; 2 РКИ; n=267; I2=0%; доказательство очень низкого качества). Длительная терапия агонистами ГнРГ по сравнению с длительным непрерывным применением КОК. Никакие исследования не сообщали о таком сравнении. Долгосрочная терапия агонистами ГнРГ по сравнению с оперативным удалением эндометриомы. Ни в одном исследовании не сообщалось об этом сравнении.
Заключение авторов:
Этот обзор поднимает важные вопросы относительно преимуществ длительной терапии агонистами ГнРГ по сравнению с отсутствием предварительной подготовки до выполнения стандартной процедуры ЭКО/ИКСИ у женщин с эндометриозом. Вопреки предыдущим выводам, мы не уверены в том, что длительная терапия агонистами ГнРГ влияет на частоту живорождения или частоту осложнений по сравнению со стандартной процедурой ЭКО/ИКСИ. Кроме того, мы не уверены, влияет ли это вмешательство на частоту клинической беременности, частоту многоплодной беременности, частоту выкидышей, среднее количество ооцитов и среднее количество эмбрионов. В свете недостаточности и очень низкого качества существующих данных, особенно по первичным исходам исследования, необходимы дальнейшие высококачественные исследования, чтобы окончательно определить влияние длительной терапии агонистами ГнРГ на исходы ЭКО/ИКСИ, не только по сравнению с отсутствием предварительной подготовки, но и по сравнению с другими предлагаемыми альтернативами лечения эндометриоза.
Long-term GnRH agonist therapy before in vitro fertilisation (IVF) for improving fertility outcomes in women with endometriosis.
Georgiou EX1, Melo P1, Baker PE2, Sallam HN3, Arici A4, Garcia-Velasco JA5, Abou-Setta AM6, Becker C7, Granne IE7.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 20;2019(11). doi: 10.1002/14651858.CD013240.pub2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31747470