Актуальность:

Установление проходимости маточных труб является общепринятым диагностическим исследованием у женщин с бесплодием. Это обычно достигается путем прохождения контрастного вещества через маточные трубы и визуализации проходимости на рентгенограммах, при ультразвуковом исследовании или лапароскопии. Было отмечено, что многие женщины забеременели в первые три-шесть месяцев после такой манипуляции, что повышает вероятность того, что гидротубация маточных труб также может быть методом лечением бесплодия. Ведутся споры о том, какую контрастную среду следует использовать (водорастворимую или жирорастворимую), поскольку это может повлиять на частоту наступления беременности. Важным побочным эффектом при гидротубации является интравазация (поступление контрастного вещества в кровеносные или лимфатические сосуды), которая может привести к эмболии, хотя в большинстве случаев протекает бессимптомно.                  

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность гидротубации маточных труб жирорастворимыми контрастными средами (ЖКС) и водорастворимыми контрастными средами (ВКС) на последующие исходы фертильности у женщин с бесплодием.

Метод поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, MEDLINE, Embase, CENTRAL, PsycINFO, справочных списках идентифицированных статей и реестрах исследований. Последний поиск был проведен в апреле 2020 года.

Критерии включения:

В обзор были включены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие гидротубацию маточных труб ЖКС, ВКС друг с другом или без лечения у женщин с бесплодием. 

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо отбирали исследования, оценивали систематическую ошибку и извлекали данные. Для получения дополнительной информации связывались с авторами исследований. Общее качество доказательств оценивали с использованием системы GRADE.

Основные результаты:

В этот систематический обзор было включено 15 исследований (n=3864 женщины). В целом качество доказательств варьировало от очень низкого до умеренного: основными ограничениями были систематическая ошибка, неоднородность и неточность.

Применение ЖКС по сравнению с отсутствием лечения. В это сравнение было включено четыре исследования (n=506 женщин). Гидротубация маточных труб ЖКС может увеличить частоту живорождения (отношение шансов (OШ) 3,27; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,57-6,85; РКИ; n=204 женщины; I²=0; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что если предположить, что частота живорождения при отсутствии лечения составляет 11%, то после гидротубации маточных труб с использованием ЖКС будет составлять от 16% до 46%.

Гидротубация маточных труб ЖКС может увеличить частоту клинической беременности (ОШ 3,54; 95% ДИ 2,08-6,02; 4 РКИ; 506 женщин; I²=18%; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что если предположить, что частота клинической беременности при отсутствии лечения составляет 9%, то после гидротубации маточных труб ЖКС будет составлять от 17% до 37%.

Ни одно исследование не изучало интравазацию или другие неблагоприятные события, такие как инфекционные осложнения, кровотечение и наличие врожденных аномалий у плода.

Применение ВКС по сравнению с отсутствием лечения. Только одно исследование (n=334 женщины) было включено для этого сравнения.

Мы не уверены, увеличивает ли гидротубация маточных труб ВКС частоту живорождения по сравнению с отсутствием лечения (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,67‐1,91; 1 РКИ; 334 женщины; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что если предположить, что частота живорождения при отсутствии лечения составляет 21%, то после гидротубации маточных труб ВКС будет составлять от 15% до 33%.

Мы не уверены, увеличивает ли гидротубация маточных труб ВКС частоту клинической беременности по сравнению с отсутствием лечения (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,71‐1,84; 1 РКИ; n=334 женщины; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что если предположить, что частота клинической беременности при отсутствии лечения составит 27%, то после гидротубации маточных труб ВКС будет составлять от 29% до 40%.

В одном исследовании (n=334 женщины) был зарегистрирован один случай инфекции органов малого таза в группе, которой была выполнена гидротубация маточных труб ВКС и ни одного случая в группе с отсутствием лечения. Метаанализ не проводился из‐за редкой частоты событий.

Ни одно исследование не изучало интравазацию или другие неблагоприятные события, такие как кровотечение и наличие врожденных аномалий у плода.

Применение ЖКС по сравнению с применением ВКС. В это сравнение было включено шесть исследований (n=2598 женщин).

Три исследования сообщили о частоте живорождения, в том числе два с более высокой частотой живорождения при использовании ЖКС (ОШ 1,64; 95% ДИ 1,27-2,11; n=1119 женщин; ОШ 3,45; 95% ДИ 1,97-6,03; n=398 женщин); и одно с недостаточными доказательствами разницы между группами (ОШ 0,92; 95% ДИ 0,60-1,40; n=533 женщины). Учитывая наблюдаемую существенную гетерогенность (I²=86%), метаанализ не проводился.

Гидротубация маточных труб ЖКС, вероятно, увеличивала вероятность интравазации (бессимптомной) по сравнению с гидротубацией ВКС (ОШ 5,00; 95% ДИ 2,25‐11,12; 4 РКИ; 1912 женщин; I²=0; доказательства умеренного качества). Это говорит о том, что если частота интравазации после гидротубации маточных труб ВКС предполагается равной 1%, то вероятность после гидротубации ЖКС будет составлять от 2% до 9%.

Гидротубация маточных труб ЖКС может увеличить частоту клинической беременности (ОШ 1,42; 95% ДИ 1,10-1,85; 6 РКИ; n=2598 женщин; I²=41%; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что если частота клинической беременности после гидротубации маточных труб ВКС предполагается равной 26%, то после гидротубации ЖКС будет составлять от 28% до 39%.

Мы не уверены, уменьшает ли гидротубации маточных труб ЖКС вероятность инфекционных осложнений (ОШ 0,22; 95% ДИ 0,04‐1,22; 2 РКИ; n=662 женщины; I²=0; доказательства очень низкого качества) или кровотечения (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,40‐1,06; 2 РКИ; n=662 женщины; I²=0; доказательства очень низкого качества).

После использования ЖКС было зарегистрировано трое новорожденных с врожденными аномалиями, в то время как после применения ВКС в одном исследовании (n=1119 женщин) врожденных аномалий зарегистрировано не было. Метаанализ не проводился из‐за редких событий.

Заключение авторов:

Данные свидетельствуют о том, что по сравнению с отсутствием лечения гидротубация маточных труб ЖКС может увеличить частоту живорождения и клинической беременности, в то время как неясно, улучшает ли эти результаты гидротубация маточных труб ВКС. По сравнению с гидротубацией маточных труб ВКС, применение ЖКС может увеличить частоту клинической беременности, в то время как метаанализ частоты живорождения был невозможен из‐за гетерогенности. Данные также свидетельствуют о том, что применение ЖКС связано с повышенным риском бессимптомной интравазации. В целом, неблагоприятные события, особенно долгосрочные неблагоприятные события, слабо освещаются во всех исследованиях.

Tubal flushing for subfertility
Rui Wang, Andrew Watson, Neil Johnson, Karen Cheung, Cheryl Fitzgerald, Ben Willem J Mol, Lamiya Mohiyiddeen
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003718.pub5