Индукция родов на сроке 37 недель беременности или более
Актуальность:
Риск мертворождения или неонатальной смерти возрастает по мере того, как беременность продолжается сверх срока (~ 40 недель беременности). Неясно, может ли индукции родов снизить эти риски. Данный Кокрановский обзор представляет собой обновление обзора, который был первоначально опубликован в 2006 году и впоследствии обновлен в 2012 и 2018 г.г.
Цель исследования:
Оценить влияние политики индукции родов при сроке беременности 37 недель или более по сравнению с выжидательной тактикой спонтанного начала родовой деятельности в течение неопределенного срока (до более позднего срока гестации, или до появления показаний для индукции родов со стороны матери или плода) на исходы беременности для матери и ребенка.
Методы поиска:
Для этого обновления был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (17 июля 2019 года), а также в библиографических списках извлеченных исследований.
Критерии включения:
Для обзора включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проведенные с участием беременных женщин (на сроке беременности 37 недель или более), сравнивающие политику индукции родов с выжидательной тактикой в отношении спонтанного начала родов. Мы также включили исследования, опубликованные только в форме тезисов. Кластерные РКИ, квази-РКИ и исследования с использованием перекрестного дизайна исследования в данный обзор не включали. Мы включали беременных женщин на сроке 37 недель и более. Поскольку факторы риска на этом сроке беременности обычно требуют вмешательства, для обзора были приемлемы только те исследования, в которые были включены женщины с низким риском развития осложнений. Исследования индукции родов у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек не включали в данный обзор, но они рассматривались в отдельном Кокрановском обзоре.
Сбор и анализ данных:
Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения, оценивали систематическую ошибку и извлекали данные. Данные были проверены на точность. Мы оценивали достоверность доказательств, используя систему GRADE.
Основные результаты:
В этот обновленный обзор включили 34 РКИ (отчеты о более чем 21000 женщин и новорожденных), в основном проведенных в условиях с высоким уровнем дохода. В ходе исследований сравнивали политику индукции родов, обычно после 41 полной недели беременности (>287 дней), с выжидательной тактикой в отношении спонтанного начала родовой деятельности и/или выжидательной тактикой перед началом индукции родов. Исследования, как правило, были с низкой или умеренной систематической ошибкой. По сравнению с выжидательной тактики, была выявлена взаимосвязь индукции родов с меньшей перинатальной смертностью (от всех причин) (отношение риска (ОР) 0,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,15-0,64; 22 исследования; 18795 новорожденных; доказательства высокого качества). В группе с индукцией родов было зарегистрировано четыре случая перинатальной смертности по сравнению с 25 случаями при выжидательной тактике. Число больных, которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода при индукции родов, чтобы предотвратить один случай перинатальной смертности, составило 544 (95% ДИ от 441 до 1042). Частота мертворождения также была меньше в группе с индукцией родов (ОР 0,30; 95% ДИ 0,12-0,75; 22 исследования; 18795 новорожденных; доказательства высокого качества); два - в группе с индукцией родов и 16 - в группе с выжидательной тактикой. Частота выполнения кесарева сечения была, вероятно, ниже при индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой (ОР 0,90; 95% ДИ 0,85-0,95; 31 исследование; 21030 женщин; доказательства умеренного качества). Разница в частоте оперативных влагалищных родов была мала или отсутствовала вовсе (ОР 1,03; 95% ДИ 0,96-1,10; 22 исследования; 18584 женщины; доказательства умеренного качества). Индукция родов может незначительно повлиять на возникновение травмы промежности (разрыв промежности III и IV степени: ОР 1,04; 95% ДИ 0,85-1,26; 5 исследований; 11589 женщин; доказательства низкого качества). Индукция родов, вероятно, практически не влияет на частоту послеродового кровотечения (ОР 1,02; 95% ДИ 0,91-1,15; 9 исследований; 12609 женщин; доказательства умеренного качества) или факт грудного вскармливания при выписке (ОР 1,00; 95% ДИ 0,96-1,04; 2 исследования; 7487 женщин; доказательства умеренного качества). Доказательства очень низкого качества означает, что мы не уверены в факте влияния индукции родов или выжидательной тактики на продолжительность пребывания матери в стационаре (разница средних (mean difference [MD]) -0,19 дня, 95% Ди -0,56-0,18; 7 исследований; 4120 женщин; Tau2=0,20; I2=94%). Частота перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТ) была ниже (ОР 0,88; 95% ДИ 0,80-0,96; 17 исследований; 17826 новорожденных; доказательства высокого качества), и, вероятно, частота оценки новорожденных по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут была меньше при индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой (ОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,96; 20 исследований; 18345 новорожденных; доказательства умеренного качества). Индукция или выжидательная тактика могут иметь незначительное влияние или не иметь влияние вовсе на наличие неонатальной энцефалопатии (ОР 0,69; 95% ДИ 0,37-1,31; 2 исследования; 8851 новорожденный; доказательства умеренного качества) и, вероятно, практически не имеют влияние на неонатальную травму (ОР 0,97; 95% ДИ 0,63-1,49; 5 исследований; 13106 новорожденных; доказательства умеренного качества). Нервно-психическое развитие в детском возрасте и послеродовая депрессия не были зарегистрированы ни в одном исследовании. При анализе по подгруппам для любого из основных исходов (перинатальная смертность, мертворождение, перевод в отделение интенсивной терапии, кесарево сечение, оперативные влагалищные роды или травма промежности) не было обнаружено различий в зависимости от сроков индукции (< 40 нед. по сравнению с 40-41 нед. по сравнению с >41 нед. беременности), паритета (первородящие по сравнению с женщинами с родами в анамнезе) или состояния шейки матки.
Заключение авторов:
При индукции родов на сроке 37 нед. и более по сравнению с выжидательной тактикой наблюдается явное снижение перинатальной смертности, хотя абсолютные показатели невелики (0,4 по сравнению с 3 смертями на 1000). При индукции родов также были более низкие показатели кесарева сечения без увеличения числа оперативных влагалищных родов, и реже перевод в отделение интенсивной терапии. Большинство важных результатов, оцениваемых с помощью GRADE, имели доказательства высокого или умеренного качества. Существующие исследования еще не сообщили о нервно-психическом развитии детей, это - важная область для будущих исследований. Оптимальные сроки проведения индукции родов - на сроке 37 нед. беременности или после - нуждаются в дальнейшем изучении, равно как и дальнейшее изучение профилей риска женщин и их ценностей и предпочтений. Предоставление женщинам индивидуальных консультаций может помочь им сделать осознанный выбор между индукцией родов, особенно после 41 нед., или выжидательной тактикой - до начала родов и /или в ожидании индукции родов.
Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation
Philippa Middleton 1, Emily Shepherd 1 2, Jonathan Morris 3, Caroline A Crowther 4, Judith C Gomersall 5
Cochrane Database Syst Rev 2020 Jul 15;7:CD004945.
doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub5.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32666584/
