Индукция родов на сроке 37 недель беременности или более

28.07.2020 - 05:00 4
Индукция родов на сроке 37 недель беременности или более

Актуальность:

Риск мертворождения или неонатальной смерти возрастает по мере того, как беременность продолжается сверх срока (~ 40 недель беременности). Неясно, может ли индукции родов снизить эти риски. Данный Кокрановский обзор представляет собой обновление обзора, который был первоначально опубликован в 2006 году и впоследствии обновлен в 2012 и 2018 г.г.

Цель исследования:

Оценить влияние политики индукции родов при сроке беременности 37 недель или более по сравнению с выжидательной тактикой спонтанного начала родовой деятельности в течение неопределенного срока (до более позднего срока гестации, или до появления показаний для индукции родов со стороны матери или плода) на исходы беременности для матери и ребенка.

Методы поиска:

Для этого обновления был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (17 июля 2019 года), а также в библиографических списках извлеченных исследований.  

Критерии включения:

Для обзора включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проведенные с участием беременных женщин (на сроке беременности 37 недель или более), сравнивающие политику индукции родов с выжидательной тактикой в отношении спонтанного начала родов. Мы также включили исследования, опубликованные только в форме тезисов. Кластерные РКИ, квази-РКИ и исследования с использованием перекрестного дизайна исследования в данный обзор не включали. Мы включали беременных женщин на сроке 37 недель и более. Поскольку факторы риска на этом сроке беременности обычно требуют вмешательства, для обзора были приемлемы только те исследования, в которые были включены женщины с низким риском развития осложнений. Исследования индукции родов у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек не включали в данный обзор, но они рассматривались в отдельном Кокрановском обзоре.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения, оценивали систематическую ошибку и извлекали данные. Данные были проверены на точность. Мы оценивали достоверность доказательств, используя систему GRADE.

Основные результаты:

В этот обновленный обзор включили 34 РКИ (отчеты о более чем 21000 женщин и новорожденных), в основном проведенных в условиях с высоким уровнем дохода. В ходе исследований сравнивали политику индукции родов, обычно после 41 полной недели беременности (>287 дней), с выжидательной тактикой в отношении спонтанного начала родовой деятельности и/или выжидательной тактикой перед началом индукции родов. Исследования, как правило, были с низкой или умеренной систематической ошибкой. По сравнению с выжидательной тактики, была выявлена взаимосвязь индукции родов с меньшей перинатальной смертностью (от всех причин) (отношение риска (ОР) 0,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,15-0,64; 22 исследования; 18795 новорожденных; доказательства высокого качества). В группе с индукцией родов было зарегистрировано четыре случая перинатальной смертности по сравнению с 25 случаями при выжидательной тактике. Число больных, которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода при индукции родов, чтобы предотвратить один случай перинатальной смертности, составило 544 (95% ДИ от 441 до 1042). Частота мертворождения также была меньше в группе с индукцией родов (ОР 0,30; 95% ДИ 0,12-0,75; 22 исследования; 18795 новорожденных; доказательства высокого качества); два - в группе с индукцией родов и 16 - в группе с выжидательной тактикой. Частота выполнения кесарева сечения была, вероятно, ниже при индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой (ОР 0,90; 95% ДИ 0,85-0,95; 31 исследование; 21030 женщин; доказательства умеренного качества). Разница в частоте оперативных влагалищных родов была мала или отсутствовала вовсе (ОР 1,03; 95% ДИ 0,96-1,10; 22 исследования; 18584 женщины; доказательства умеренного качества). Индукция родов может незначительно повлиять на возникновение травмы промежности (разрыв промежности III и IV степени: ОР 1,04; 95% ДИ 0,85-1,26; 5 исследований; 11589 женщин; доказательства низкого качества). Индукция родов, вероятно, практически не влияет на частоту послеродового кровотечения (ОР 1,02; 95% ДИ 0,91-1,15; 9 исследований; 12609 женщин; доказательства умеренного качества) или факт грудного вскармливания при выписке (ОР 1,00; 95% ДИ 0,96-1,04; 2 исследования; 7487 женщин; доказательства умеренного качества). Доказательства очень низкого качества означает, что мы не уверены в факте влияния индукции родов или выжидательной тактики на продолжительность пребывания матери в стационаре (разница средних (mean difference [MD]) -0,19 дня, 95% Ди -0,56-0,18; 7 исследований; 4120 женщин; Tau2=0,20; I2=94%). Частота перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТ) была ниже (ОР 0,88; 95% ДИ 0,80-0,96; 17 исследований; 17826 новорожденных; доказательства высокого качества), и, вероятно, частота оценки новорожденных по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут была меньше при индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой (ОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,96; 20 исследований; 18345 новорожденных; доказательства умеренного качества). Индукция или выжидательная тактика могут иметь незначительное влияние или не иметь влияние вовсе на наличие неонатальной  энцефалопатии (ОР 0,69; 95% ДИ 0,37-1,31; 2 исследования; 8851 новорожденный; доказательства умеренного качества) и, вероятно, практически не имеют влияние на неонатальную травму (ОР 0,97; 95% ДИ 0,63-1,49; 5 исследований; 13106 новорожденных; доказательства умеренного качества). Нервно-психическое развитие в детском возрасте и послеродовая депрессия не были зарегистрированы ни в одном исследовании. При анализе по подгруппам для любого из основных исходов (перинатальная смертность, мертворождение, перевод в отделение интенсивной терапии, кесарево сечение, оперативные влагалищные роды или травма промежности) не было обнаружено различий в зависимости от сроков индукции (< 40 нед. по сравнению с 40-41 нед. по сравнению с >41 нед. беременности), паритета (первородящие по сравнению с женщинами с родами в анамнезе) или состояния шейки матки.

Заключение авторов:

При индукции родов на сроке 37 нед. и более по сравнению с выжидательной тактикой наблюдается явное снижение перинатальной смертности, хотя абсолютные показатели невелики (0,4 по сравнению с 3 смертями на 1000). При индукции родов также были более низкие показатели кесарева сечения без увеличения числа оперативных влагалищных родов, и реже перевод в отделение интенсивной терапии. Большинство важных результатов, оцениваемых с помощью GRADE, имели доказательства высокого или умеренного качества. Существующие исследования еще не сообщили о нервно-психическом развитии детей, это -  важная область для будущих исследований. Оптимальные сроки проведения индукции родов - на сроке 37 нед. беременности или после - нуждаются в дальнейшем изучении, равно как и дальнейшее изучение профилей риска женщин и их ценностей и предпочтений. Предоставление женщинам индивидуальных консультаций может помочь им сделать осознанный выбор между индукцией родов, особенно после 41 нед., или выжидательной тактикой - до начала родов и /или в ожидании индукции родов.  


Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation
Philippa Middleton 1Emily Shepherd 1 2Jonathan Morris 3Caroline A Crowther 4Judith C Gomersall 5
Cochrane Database Syst Rev 2020 Jul 15;7:CD004945.
doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub5.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32666584/

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России



Комментарии

Для доступа к комментариям необходимо войти или зарегистрироваться

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"