Актуальность: Задержка отделения плаценты является распространенным осложнением, частота встречаемости от 1% до 6% от частоты всех родов. Если применить выжидательную тактику, возможно спонтанное рождение плаценты, но существует высокий риск кровотечения и инфекции. Ручное отделение и выделение последа (РОВП) под наркозом является обычным методом ведения таких пациенток, но является инвазивным и может иметь осложнения. Эффективная нехирургическая альтернатива при задержке отделения плаценты потенциально снижает физическую и психологическую травму от выполнения манипуляции, а также экономические затраты. Это может быть жизненно важной манипуляцией, обеспечивая лечение в тех условиях, где нет легкого доступа к современным операционным или анестетикам. Инъекция утеротоников в матку через пуповинную вену и плаценту является привлекательным недорогим вариантом для ведения данной патологии. Эта работа - обновление обзора, последний раз опубликованного в 2011 г.

Цель исследования: Оценить применение инъекции физиологического раствора в пуповинную вену (ИПВ) с утеротониками или без них по сравнению с выжидательной тактикой или с использованием другого раствора или с применением другого утеротоника при задержке отделения плаценты.

Методы поиска: Для этого обновления был выполнен поиск в электронных базах данных реестра исследований Кокрановской библиотеки по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформы ВОЗ для регистрации клинических исследований (14 июня 2020 г.) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие ИПВ физиологического раствора или других растворов (с утеротониками или без них), с выжидательной тактикой, с использованием других растворов или с использованием других утеротоников при задержке отделения плаценты. Мы рассматривали квази-рандомизированные, кластерно- рандомизированные исследования и исследования, опубликованные только в форме резюме.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их на точность. Качество доказательств оценивали, используя систему GRADE. Рассчитали объединенные отношения рисков (ОР) и разницу средних (mean differences [MD]) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и представили результаты с использованием таблиц "Резюме результатов".

Основные результаты: В обзор включили 24 исследования (n=2348). Все включенные исследования были РКИ, одно было квази-рандомизированным, кластерно- рандомизированных исследований не было ни одного. Систематическая ошибка варьировала в исследованиях. Качество доказательств использовали для четырех сравнений: физиологический раствор по сравнению с выжидательной тактикой, окситоцин по сравнению с выжидательной тактикой, окситоцин по сравнению с использованием физиологического раствора и окситоцин по сравнению с плазмозаменителем. Качество доказательств варьировало от умеренного до очень низкого, было понижено с учетом риска необъективности включенных исследований, неточности и несогласованности оценок влияния. Физиологический раствор по сравнению с выжидательной тактикой. Разница в частоте РОВП, вероятно, незначительная или вообще отсутствует при использовании физиологического раствора и применения выжидательной тактики (ОР 0,93; 95% ДИ 0,80-1,10; 5 исследований; n=445 женщин; доказательства умеренного качества). Качество доказательств для следующих оставшихся первичных исходов было очень низким: послеродовое кровотечение объемом 1000 мл или более, переливание крови и инфекция. Не было зарегистрировано ни одного случая материнской смертности или послеродовой анемии (в течение от 24 до 48 часов после родов). Ни в одном из исследований не сообщалось о дополнительном использовании утеротоников. ИПВ раствора окситоцина может несколько снизить необходимость в РОВП по сравнению с выжидательной тактикой (среднее ОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,95; 7 исследований; n=546 женщин; доказательства низкого качества). Разница в частоте переливания крови между группами может быть незначительной или вообще отсутствовать (ОР 0,81; 95% ДИ 0,47-1,38; 4 исследования; n=339 женщин; доказательства низкого качества). Сообщений о материнской смертности не было (2 исследования; n=93 женщины). Доказательства для послеродового кровотечения объемом 1000 мл или более, дополнительного применения утеротоников и инфекции были очень низкими. Не было случаев послеродовой анемии (в течение от 24 до 48 часов после родов). ИПВ раствора окситоцина по сравнению с физиологическим раствором. ИПВ раствора окситоцина может снизить частоту выполнения РОВП по сравнению с использованием физиологического раствора, но при этом наблюдалась высокая гетерогенность (ОР 0,82; 95% ДИ 0,69-0,97; 14 исследований; n=1370 женщин; I2=54%; доказательства низкого качества). Для такого исхода как частота РОВП не было различий в систематической ошибке или дозе окситоцина. Разница между группами может быть незначительной или вообще отсутствовать в частоте послеродового кровотечения объемом 1000 мл и более, переливании крови, дополнительном применении утеротоников и применении антибиотиков. Не было случаев послеродовой анемии (в течение от 24 до 48 часов после родов) (доказательства очень низкого качества) и был только один случай материнской смертности (доказательства низкого качества). Раствор окситоцина по сравнению с плазмозаменителем. В одном небольшом исследовании сообщалось о сравнении ИПВ окситоцина и плазмозаменителя (n=109). Данные были очень неясны относительно какого- либо влияния на частоту РОВП или переливания крови между двумя группами (доказательства очень низкого качества). О других первичных результатах не сообщалось. Что касается других сравнений, то для большинства исследованных результатов различий практически не было. Однако имелись некоторые данные, свидетельствующие о возможном снижении частоты РОВП при применении простагландинами по сравнению с использованием окситоцина (4 исследования; n=173 женщины) и эргометрина (1 исследование; n=52 женщины), хотя для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования.

Заключение авторов: ИПВ раствора окситоцина является недорогим и простым вмешательством, которое может быть выполнено при задержке отделения плаценты. Этот обзор выявил доказательства низкого качества того, что раствор окситоцина может немного уменьшить потребность в РОВП. Однако для других результатов различий практически нет. Небольшие исследования, изучающие введение простагландина (например, раствора мизопростола) в вену пуповины, показывают многообещающие результаты и заслуживают дальнейшего изучения.

Umbilical vein injection for management of retained placenta Nimisha Kumar 1, Shayesteh Jahanfar 2, David M Haas 1, Andrew D Weeks 3

Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 11;3:CD001337. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33705565/