К кому идти и как наблюдаться?

В Ильинской больнице работает Центр по наблюдению пациенток- носителей мутаций, ответственных за наследственные формы РЯ и РМЖ.

На примере одной пациентки я бы хотел рассказать как происходит выявление и наблюдение пациенток, входящих в группу риска по развитию наследственного рака.

К нам обратилась здоровая женщина 35ти лет с подтверждённым носительством мутации в гене BRCA2. Данная поломка повышает риск развития РЯ и РМЖ.

Коротко о рисках:

• в общей популяции риск заболеть РЯ в течение жизни равен 1 %, а для РМЖ - 10%.
• у носительниц мутаций эти риски значительно повышаются:
• для мутаций в гене BRCA1:
• риск РМЖ до 70%
• риск РЯ до 60%
• в гене BRCA2: до 60 % и до 20% соответственно.
• повышение рисков резко происходит после 35 лет (BRCA1) и 40 лет (BRCA2).

Поводом для тестирования послужил выявленный у матери рак молочной железы в 45 лет, лечение которого проходило за границей, где и была подтверждена мутация в гене BRCA2. После лечения РМЖ также было выполнено профилактическое удаление яичников и маточных труб с целью минимизации риска развития РЯ.

И было рекомендовано тестирование двух дочерей, у одной из которых подтвердилось носительство мутации в гене BRCA2, с чем она к нам и пришла.

Ниже коротко о показаниях к тестированию и дальнейшей тактике.

Под словом "тестирование" мы подразумеваем 2 вида анализа:

1. для пациенток с уже выявленным раком - тестирование в ткани опухоли ;
2. для здоровых пациенток, у которых предполагается возможность носительства мутаций - тестирование генетического материала (как правило, крови).

Показания к генетическому тестированию здоровых женщин с семейным анамнезом по РЯ и РМЖ (материал- кровь):

1. 1 и более родственников с доказанной мутацией в генах BRCA 1 и 2
2. 1 и более родственников с РМЖ и РЯ < 50 лет
3. 2 и более родственников с РМЖ и РЯ любого возраста
4. принадлежность к этнической группе евреев Ашкенази

Показания к генетическому тестированию женщин с выявленным РМЖ (материал - ткань опухоли):

1. возраст < 45 лет
2. 46-50 лет, если уже имеется 1 и более родственников первой линии с РМЖ, РЯ
3. женщины < 60 лет при трижды негативном РМЖ

Показания к генетическому тестированию женщин с выявленным РЯ (материал - ткань опухоли):

1. ВСЕ женщины с эпителиальным РЯ

Зачем проводить тестирование пациенткам с уже возникшим раком?

1. позволяет назначить таргетную терапию, что улучшает результаты по выживаемости и безрецидивному интервалу.
2. в случае подтверждения наследственной мутации показано тестирование кровных родственников (дочь, сестра, мать пациентки).

Что делать при выявлении носительства мутаций здоровым пациенткам:

1. Онкогенетическое консультирование с предоставлением данных по риску развития РМЖ и РЯ в зависимости от гена и от мутации в нём. Риски начинают повышаться с 35 лет.
2. Осмотр маммолога и гинеколога с 25 лет каждые 6-12 месяцев.
3. МРТ МЖ с 25 лет / 12 мес. С 35 лет можно маммографию
4. УЗИ органов малого таза и онкомаркер крови СА-125 / 6 месяцев.
5. Риск- редуцирующая хирургия :
   - мастэктомия в 35-40 лет
   - аднексэктомия в 35-40 лет при мутации в гене BRCA1 и в 40-45 лет при мутации в гене BRCA2.
6. Назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) снижает риск развития РЯ у носительниц mutBRCA1 на 60% при приёме 3-6 лет (Moorman et al. 2013). Т.е. возможно назначение КОК на 5 лет с целью профилактики, назначение более 5ти лет может умеренно повышать риск развития РМЖ.

В случае выполнения профилактической аднексэктомии носительницам мутаций в генах BRCA 1,2 необходимо назначение заместительной гормональной терапии под наблюдением врача.

В 7-10% онкопрофилактических операций по удалению яичников и маточных труб, обнаруживаются начальные признаки поражения яичников- STIC - Serous tubal intraepithelial carcinoma.

По последним данным наличие STIC повышает риск развития первичного рака брюшины в течение 10 лет до 28% в сравнении с 0,9% риском у тех, у кого STIC обнаружен не был (Steenbeek et al. J Clin Oncol. 2022).

Этот факт еще раз подтверждает важность онкопрофилактики в этой группе пациенток.

Возвращаясь к нашей пациентке, после подробного обсуждения рисков, ей была предложена программа скрининга с последующим выполнением профилактической мастэктомии, а затем, и аднексэктомии.

Такого рода консультирование и наблюдение возможно в чёткой связке специалистов: генетик - онкогинеколог - маммолог - клинический онколог.

Березовский Денис Михайлович

онкогинеколог, Ильинская больница, г. Москва. EBCOG (European Board College Obstetrics & Gynecology)