Актуальность:

Перенос более одного эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) увеличивает частоту многоплодной беременности, что приводит к повышенному риску материнской и перинатальной заболеваемости. Элективный перенос одного эмбриона предлагает минимизацию этого риска, но эта потенциальная польза должна быть сбалансирована с возможным снижением общей частоты живорождения (ЧЖР).

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность различных стратегий по количеству перенесенных эмбрионов у бесплодных пар, проходящих циклы вспомогательных репродуктивных технологий.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра контролируемых исследований Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, а также международной платформе Всемирной организации здравоохранения для регистрации клинических исследований с момента их создания до марта 2020 года. Был выполнен поиск в библиографических списках статей и в соответствующих материалах конференций. Также общались с экспертами в этой области относительно любых дополнительных исследований.

Критерии включения:

В анализ включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие различные стратегии в отношении количества эмбрионов, перенесенных после ЭКО или ИКСИ у женщин с бесплодием. Были приемлемы исследования по переносу от одного до четырех эмбрионов (свежих или криоконсервированных) на стадии расщепления или бластоцисты.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали приемлемость исследования и систематическую ошибку. Первичными исходами были ЧЖР и частота многоплодной беременности. Вторичными исходами были частота клинической беременности и выкидышей. Данные проанализировали с использованием отношения рисков (ОР), отношения шансов по методу Peto (Peto ОШ) и модели фиксированного эффекта.

Основные результаты:

Мы включили в обзор 17 РКИ (n=2505). Основным ограничением была неадекватная отчетность о методах исследования и умеренная или высокая систематическая ошибка  смещения результатов из-за отсутствия ослепления. В большинстве исследований число участников было невелико.

Ни одно из исследований не сравнивало повторные переносы одного (ПЭ) и нескольких эмбрионов. Приведенные ниже результаты неоднократного переноса нескольких эмбрионов относятся к переносу двух эмбрионов.

Повторный перенос одного эмбриона в сравнении с переносом нескольких эмбрионов в одном цикле

Повторный ПЭ сравнивали с переносом двух эмбрионов (ПДЭ) на стадии расщепления в четырех исследованиях. В этих исследованиях в группе с ПЭ выполняли либо два цикла переноса свежего эмбриона (одно исследование), либо один цикл переноса свежего эмбриона, а после этого один цикл переноса криоконсервированного эмбриона (три исследования). Кумулятивный показатель ЧЖР после повторного ПЭ может мало или вообще не отличаться от показателя после цикла ПДЭ  (ОР 0,95; 95% ДИ (доверительный интервал) 0,82‐1,10; I²=0%; 4 исследования; 985 пациенток; данные низкого качества). Это говорит о том, что если после ПДЭ вероятность живорождения составит 42%, то после повторного ПЭ вероятность будет  34 - 46%. Частота многоплодной беременности при повторном ПЭ, вероятно, ниже по сравнению с таковым показателем при ПДЭ (Peto ОШ 0,13; 95% ДИ 0,08‐0,21; I²=0%; 4 исследования; 985 пациенток; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что если после ПДЭ риск многоплодной беременности составляет 13%, то после повторного ПЭ риск будет от 0% до 3%. Частота наступления клинической беременности (ОР 0,99; 95% ДИ 0,87-1,12; I²=47%; 3 исследования; 943 пациентки; доказательства низкого качества) после повторного ПЭ  может мало или вообще не отличаться от аналогичного показателя при ПДЭ. Разница в частоте выкидышей между этими двумя группами может быть незначительной или вообще отсутствовать.

Перенос одного или нескольких эмбрионов за один цикл

В 13 исследованиях один цикл ПЭ сравнивали с одним циклом ПДЭ, в 11 - с переносом на стадии расщепления и в трех - с переносом на стадии бластоцисты. В одном исследовании сообщалось как о переносе на стадии расщепления, так и на стадии бластоцисты.

Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что ЧЖР может быть снижена у женщин после ПЭ по сравнению с теми, у кого был ПДЭ (ОР 0,67; 95% ДИ 0,59‐0,75; I²=0%; 12 исследований; 1904 пациентки; доказательства низкого качества). Таким образом, если при ПДЭ вероятность живорождения составит 46%, то после ПЭ вероятность будет составлять от  27% до 35%. Частота многоплодной беременности вероятно, ниже после ПЭ, чем после ПДЭ (Peto OШ 0,16; 95% ДИ 0,12‐0,22; I²=0%; 13 исследований; 1952 пациентки; доказательства умеренного качества). Это говорит о том, что если у женщин с ПДЭ вероятность многоплодной беременности составляет 15% после одного цикла, то после одного цикла ПЭ будет составлять от 2% до 4%. Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что частота клинической беременности может быть ниже у женщин после ПЭ, чем после ПДЭ (ОР 0,70; 95% ДИ 0,64‐0,77; I²=0%; 10 исследований; 1860 пациенток; доказательства низкого качества). Разница в частоте выкидышей между этими двумя группами может быть незначительной или вообще отсутствовать.

Заключение авторов:

Хотя при ПДЭ более высокие показатели живорождения и клинической беременности в «свежем» цикле, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что разница в эффективности может быть существенно компенсирована, когда элективный ПЭ сопровождается дальнейшим переносом одного эмбриона в свежем или замороженном цикле, одновременно снижая частоту многоплодной беременности, по крайней мере, среди женщин с хорошим прогнозом.

Качество фактических данных было низким или умеренным в основном из-за неадекватной отчетности о методах исследования и отсутствия ослепления персонала и пациенток. 

Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra‐cytoplasmic sperm injection
Mohan S Kamath, Mariano Mascarenhas, Richard Kirubakaran, Siladitya Bhattacharya
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003416.pub5