Цель исследования:

Эндометриоз мочевыводящих путей вовлекает мочевой пузырь и/или мочеточники и присутствует приблизительно у 1% женщин с эндометриозом. Эндометриоз мочевого пузыря является наиболее частой локализацией эндометриоза мочевыводящих путей и встречается примерно в 70-85% случаев. Эндометриоз мочевого пузыря определяется как наличие эндометриальных желез и стромы в детрузоре. Существует два хирургических способа иссечения очагов поражения. Первый - путем трансуретральной резекции, а второй -лапароскопическая/роботизированная/лапоротомная частичная цистэктомия. Поскольку поражение развивается от наружного слоя стенки мочевого пузыря к внутреннему слою, полное удаление эндометриоидного поражения практически невозможно при трансуретральной резекции. Существует также высокий риск перфорации мочевого пузыря. Частичная цистэктомия мочевого пузыря сопряжена с риском иссечения нормальных тканей мочевого пузыря, поскольку трудно установить границы поражения. Однако было выявлено, что лучшим методом лечения эндометриоза мочевого пузыря является комбинированный подход, при котором «очерчиваются» края поражения во время цистоскопии, а затем иссечение поражение мочевого пузыря выполняется лапароскопически. Эта конкретная техника представлена здесь с сопровождающим видео.

Дизайн:

Иссечение эндометриоза мочевого пузыря путем предварительного «очерчивания» опухоли во время цистоскопии и одновременного иссечения очага поражения лапароскопическим путем.

Место проведения:

Медицинский центр Махкота (г. Мелака, Малайзии).

Вмешательства:

Здесь мы описываем одновременное цистоскопическое и лапароскопическое иссечение эндометриоза мочевого пузыря. У пациентки в 2005 г. в возрасте 19 лет была выявлена эндометриома. На момент постановки диагноз пациентка - virgo intacta. Была выполнена лапароскопическая кистэктомия. После операции получала в течение  трех месяцев аналог гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Последний визит - в 2006 году, была здорова. После этого самостоятельно забеременела, самопроизвольные роды в 2007 и 2010 г.г. Вновь обратилась в нашу клинику в апреле 2016 г.  с жалобами на дизурию, дисменорею и недержание мочи. Проконсультирована урологом 6 месяцев назад. Цистоскопия, проведенная урологом, показала эндометриоз мочевого пузыря. Дальнейшее оперативное лечение не проводилось, в течение 6 месяцев получала аГнРГ. Однако, после завершения лечения аГнРГ симптомы заболевания сохранялись. Обследование и УЗИ показали большое образование в области мочевого пузыря размером 4,17×2,80 см. При внутривенной урографии была выявлена  стриктура в верхнем отделе правого мочеточника. Пациентке была выполнена комбинированная урологическая и гинекологическая операция по удалению очага поражения мочевого пузыря. От пациентки было получено информированное согласие, и локальный совет клиники предоставил одобрение. Операция проводилась при дорсосакральном положении пациентки. В брюшную полость в области пупка вводили иглу Вереша и проводили инсуффляцию углекислого газа. В области пупка вводили 10-мм троакар, а для осмотра полости таза вводили 3D лапароскоп (Aesculup-BBraun Einstein Vision; BBraun, Melsungen AG, Германия). Были введены три 5-мм троакара, 1 с правой стороны и 2 - с левой стороны.

В полость матки вводили маточный манипулятор RUMI (CooperSurgical, Trumbull, CT). При лапароскопии было выявлено  отсутствие спаек в верхней и средней части брюшной полости. Аппендикс и кишечник выглядели нормально. Яичники и маточные трубы были в норме. Введение метиленого синего показало, что обе трубки были проходимы. Между мочевым пузырем и дном матки – очаг эндометриоз. К этому месту был также подпаян сальник. Имелись эндометриодные гетеротопии на левой маточно-крестцовой связке и брюшине в Дугласовом пространстве. Сальник был освобожден, был выполнен адгезиолиз. Паравезикальное пространство было вскрыто латеральнее от очага эндометриоза.

Мочевой пузырь был отделен от матки с некоторым трудом. Эндометриоидные гетеротопии в Дугласовом пространстве  и на левой маточно-крестцовой связке были иссечены. Сначала в обоих мочеточниках были установлены стенты, затем была выполнена цистоскопия. Эндометриоидное поражение было по центру мочевого пузыря, а края находились примерно в 2 см от устьев обоих мочеточника. Образование - синюшного цвета выступало в просвет мочевого пузыря. Очерчивание краев эндометриоза мочевого пузыря выполнили с помощью резектоскопа. С помощью игольчатого электрода был сделан глубокий круговой разрез вокруг образования в стенке мочевого пузыря и в детрузоре. Было выполнена цистоскопическая перфорация мочевого пузыря, что визуализировалось при лапароскопии. Эндометриоидный очаг мочевого пузыря был полностью иссечен лапароскопически после создания с помощью цистоскопии «демаркационной» линии. Вначале были наложены фиксирующие швы на верхний и нижний края дефекта. На мочевой пузырь был наложен однорядный шов с использованием  полиглактинового шовного материала 3-0. Эндометриоидное образование поместили в контейнер, разрезали на более мелкие кусочки и удалили через пупочный разрез.

В конце операции была проведена цистоскопия для проверки целостности шва. Затем брюшная полость была промыта. Был установлен катетер в мочевом пузыре. Затем под наблюдением удалили троакары, на стенку прямой кишки наложен шов полиглактиновым шовным материалом  1. Швы на кожу. Время операции составило 2 часа. Больная получала антибиотики в течение 10 дней. Она была выписана с катетером на 3 день. На 10-й день после операции ей сделали цистограмму, мочевой пузырь - интактен. Катетер был удален. При осмотре через 6 недель после операции симптомы отсутствовали. Мочеточниковые катетеры были удалены. Гистологическое исследование подтвердило диагноз «эндометриоз мочевого пузыря». Пять месяцев спустя она забеременела спонтанно, беременность закончилась третьими самопроизвольными родами в июне 2017 года. После родов рекомендовали постоянный прием оральных контрацептивов или использование внутриматочного контрацептива, чтобы предотвратить рецидив эндометриоза. Она принимала оральные контрацептивы в течение 3 месяцев, а затем отказалась от дальнейшего лечения. При последнем осмотре в феврале 2019 г. пациентка была здорова, симптомы эндометриоза отсутствовали.

Заключение:

При эндометриозе мочевого пузыря комбинированная операция и участие уролога может помочь в безопасном удалении глубокого эндометриоза мочевого пузыря без удаления нормальной ткани органа. Стентирование мочеточников помогает избежать повреждения. «Очерчивание» эндометриоидного поражения урологом во время цистоскопии и удаление эндометриоза мочевого пузыря лапароскопически является безопасным и эффективным.

Laparoscopic Partial Bladder Cystectomy for Bladder Endometriosis: A Combined Cystoscopic and Laparoscopic approach.
Supermainam S¹, Koh ET².
J Minim Invasive Gynecol. 2019 Jul 12. pii: S1553-4650(19)30310-3. doi: 10.1016/j.jmig.2019.06.020. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31306798