Актуальность:

Эндометриоз связан с наличием болевого синдрома и бесплодия. Хирургические вмешательства направлены на удаление видимых участков эндометриоза и восстановление анатомии.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность лапароскопической хирургии в лечении болевого синдрома и бесплодия, ассоциированных с эндометриозом.

Методы поиска:

Обзор опирался на стратегию поиска, разработанную Кокрановской группой по гинекологии и фертильности, и включал поиск в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, библиографических списках соответствующих исследований и реестрах исследований с момента их создания до апреля 2020 г.

Критерии включения:

В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали эффективность и безопасность лапароскопической хирургии с любым другим лапароскопическим или роботизированным вмешательством, комплексным или медикаментозным лечением или с выполнением только диагностической лапароскопии.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор исследований, оценивали качество исследований и извлекали соответствующие данные. При возникновении разногласий их разрешали с участием третьего автора обзора.  Собирали данные для основного набора результатов лечения эндометриоза. Первичные исходы включали оценку боли в целом и частоту живорождения. Качество доказательств оценивали, используя систему GRADE.

Основные результаты:

Мы включили 14 РКИ (n=1563 женщины с эндометриозом). Четыре РКИ сравнивали лапароскопическую абляцию или эксцизию с выполнением только диагностической лапароскопии. В двух РКИ лапароскопическую эксцизию сравнивали с выполнением только диагностической лапароскопии. В одном РКИ сравнивали лапароскопическую абляцию или эксцизию с лапароскопической абляцией или эксцизией и операцией подвешивающего типа на матке. В двух РКИ лапароскопическую абляцию и лапароскопическую абляцию крестцово-маточного нерва сравнивали с выполнением только диагностической лапароскопии. В одном РКИ лапароскопическую абляцию сравнивали с диагностической лапароскопией и применением агонистов гонадотропин‐рилизинг-гормона (аГнРГ). В двух РКИ лапароскопическую абляцию сравнивали с лапароскопической эксцизией. В одном РКИ лапароскопическую абляцию или эксцизию сравнивали с гелиевой термокоагуляцией и с лапароскопической абляцией или эксцизией с электродиатермией. В одном РКИ сравнивали консервативную лапароскопическую операцию и лапароскопическую резекцию глубокого эндометриоза колоректальной локализации, инфильтрирующего прямую кишку. Общие ограничения в первичных исследованиях включали отсутствие четко описанного ослепления, неспособность полностью описать методы рандомизации и скрытое распределение, а также плохое представление данных о результатах.

Лечебная лапароскопия по сравнению с диагностической лапароскопией. Мы не уверены во влиянии лечебной лапароскопии по сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии на оценку боли в целом как через шесть месяцев (разница средних (mean difference, MD) 0,90; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,31-1,49; 1 РКИ; n=16 пациенток; доказательства очень низкого качества), так и через 12 месяцев (MD 1,65; 95% ДИ 1,11-2,19; 1 РКИ; 16 пациенток; доказательства очень низкого качества), где положительное значение означает нивелирование боли (чем выше оценка, тем больше купирование боли), а отрицательное значение отражает утяжеление состояния (чем ниже оценка, тем больше увеличение боли). Ни одно исследование не касалось оценки частоты живорождения.

Мы не уверены, о влиянии лечебной лапароскопии по сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии на качество жизни, определяемое в соответствии с суммарным показателем EuroQol‐5D через шесть месяцев (MD 0,03; 95% ДИ от -0,12 до 0,18; 1 РКИ; n=39 пациенток; доказательство низкого качества), краткой версией опросника по самооценки психического здоровья (SF-12) (MD 2,30; 95% ДИ -4,50 до 9,10; 1 РКИ; n=39 пациенток; доказательства низкого качества) и индексом SF‐12 по оценке физического компонента здоровья (МD 2,70; 95% ДИ -2,90 до 8,30; 1 РКИ; n=39 участников; доказательства низкого качества). Лечебная лапароскопия, вероятно, увеличивает частоту прогрессирующей маточной беременности, зарегистрированной при ультразвуковом исследовании, по сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии (отношение шансов (ОШ) 1,89; 95% ДИ 1,25-2,86; 3 РКИ; 528 участников; I²=0%; доказательства умеренного качества). Мы не уверены во влиянии лечебной лапароскопии по сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии на частоту эктопической беременности (MD 1,18; 95% ДИ 0,10-13,48; 1 РКИ; n=100 пациенток; доказательства низкого качества) и выкидыша (MD 0,94; 95% ДИ 0,35-2,54; 2 РКИ; n=112 пациенток; доказательства низкого качества). Сообщения о нежелательных явлениях были ограничены. В обеих группах (1 РКИ; n=341 пациенток) не было зарегистрировано ни одного перехода к лапаротомии.

Лапароскопическая абляция и лапароскопическая абляция крестцово-маточного нерва по сравнению с диагностической лапароскопией. Мы не уверены во влиянии лапароскопической абляции и лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва на неблагоприятные события (более конкретно - повреждение сосудов) по сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии (ОШ 0,33; 95% ДИ 0,01-8,32; 1 РКИ; n=141 пациентка; доказательства низкого качества). Ни в одном исследовании не рассматривалась оценка боли в целом (через 6 и 12 месяцев), частота живорождение, качество жизни, частота маточной беременности, подтвержденной при УЗИ, эктопической беременности и выкидыша.

Лапароскопическая абляция по сравнению с лапароскопической эксцизией. Было недостаточно данных, чтобы определить, существует ли разница в оценки боли в целом через 12 месяцев после лапароскопической абляции по сравнению с выполнением лапароскопической эксцизии (MD 0,00; 95% ДИ -1,22-1,22; 1 РКИ; n=103 пациентки; доказательства очень низкого качества). Ни в одном исследовании не рассматривались оценка боли в целом через 6 месяцев после операции, частота живорождения, качество жизни, частота прогрессирующей маточной беременности, зарегистрированной при УЗИ, эктопической беременности, выкидыша и неблагоприятных событий.

Гелиевая термокоагуляция по сравнению с электродиатермией. Мы не уверены, улучшает ли гелиевая термокоагуляция по сравнению с электродиатермией качество жизни в соответствии с опросником о статусе больных эндометриозом (EHP‐30) через 9 месяцев при рассмотрении компонентов: боль (MD 6,68; 95% ДИ -3,07 до 16,43; 1 РКИ; n=119 пациенток; доказательства очень низкого качества), контроль и снижение энергии (MD 4,79; 95% ДИ -6,92 до 16,50; 1 РКИ; n=119 пациенток; доказательства очень низкого качества), эмоциональное благополучие (MD 6,17; 95% ДИ -3,95 до 16.29; 1 РКИ; n=119 пациенток; доказательства очень низкого качества) и социальная поддержка (MD 5,62; 95% ДИ -6,21 до 17,45; 1 РКИ; n=119 пациенток; доказательства очень низкого качества). Неблагоприятные события не поддавались оценке. Ни в одном исследовании не рассматривалась оценка боли в целом (через 6 и 12 месяцев), частота живорождения, прогрессирующей маточной беременности, подтвержденной при УЗИ, эктопической беременности и выкидыша.

Заключение авторов:

По сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии неясно, уменьшает ли лечебная лапароскопия общую оценку боли, связанную с минимальными или выраженными поражениями при эндометриозе. Никаких данных о живорождении не было. Имеются доказательства умеренного качества того, что лечебная лапароскопия увеличивает частоту прогрессирующей маточной беременности, подтвержденной при УЗИ, по сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии. Не было найдено ни одного исследования, которое оценивало бы живорождение для любого из сравнений. Необходимы дальнейшие исследования с учетом ведения различных подтипов эндометриоза и сравнения лапароскопических вмешательств с образом жизни и медицинскими вмешательствами. Было недостаточно данных о побочных явлениях, чтобы можно было сделать какие-либо выводы относительно безопасности.

Laparoscopic surgery for endometriosis
Celine Bafort, Yusuf Beebeejaun, Carla Tomassetti, Jan Bosteels, James MN Duffy
Cochrane Systematic Review
https://doi.org/10.1002/14651858.CD011031.pub3