Левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система для лечения гиперплазии эндометрия
Актуальность:
При отсутствии лечения гиперплазия эндометрия (ГЭ) может прогрессировать до рака эндометрия, особенно при наличии ядерной атипии, выявленной при гистологическом исследовании. Развитие ГЭ происходит в результате воздействия эстрогенов на эндометрий, которому не противостоит прогестерон. Прогестагены, применяемые per os, были использованы в качестве лечения ГЭ без атипии, а в некоторых случаях ГЭ с атипией у женщин, которые хотят сохранить фертильность или которым противопоказано оперативное лечение. При ГЭ без атипии - низкий риск прогрессирования до атипической ГЭ и рака. ГЭ с атипией – заболевание, при котором нарушается структура клеток и существует более высокий риск развития рака. Прием прогестагенов per os не всегда эффективен при лечении ГЭ, может быть связан с возникновением побочных эффектов и зависит от приверженности пациента. Левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) является альтернативным методом «доставки» прогестагена и может иметь некоторые преимущества перед использованием прогестагенов другими способами.
Цель исследования:
Оценить эффективность и безопасность ЛНГ-ВМС у женщин с ГЭ с атипией или без нее по сравнению с другими способами применения прогестагенов, использованием плацебо, хирургическим вмешательством или с отсутствием лечения.
Методы поиска:
Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL и PsycINFO, а также в материалах конференций 10 соответствующих организаций. Получили ссылки на соответствующие опубликованные исследования. Также был выполнен поиск текущих исследований в ClinicalTrials.gov, международном реестре клинических исследований Всемирной организации здравоохранения и других реестрах клинических исследований. Окончательный поиск провели в мае 2020 г.
Критерии включения:
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и перекрестные исследования, в которые были включены женщин с гистологическим диагнозом ГЭ с атипией или без нее. В исследованиях сравнивали применение ЛНГ-ВМС с другими способами использования прогестагенов, плацебо, хирургическим вмешательством или с отсутствием лечения.
Сбор и анализ данных:
Два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор исследований, оценивали систематическую ошибку и извлекали данные. Основной первичный исход - регрессия ГЭ и неблагоприятные явления, связанные с введением ЛНГ-ВМС (такие как воспалительные заболевания органов малого таза, экспульсия, перфорация матки), по сравнению с показателями, наблюдаемыми при других способах использования прогестагенов, при применении плацебо, хирургическом вмешательстве или при отсутствии лечения. Вторичные исходы включали выполнение гистерэктомии, побочные эффекты, связанные с использованием гормонов (такие как кровотечение/кровянистые выделения, тазовая боль, болезненность молочных желез, кисты яичников, увеличение веса, акне), отказ от лечения из‐за побочных эффектов, удовлетворенность лечением и затраты или ресурсы использования. Мы оценивали общее качество доказательств, используя систему GRADE.
Основные результаты:
Тринадцать РКИ (n=1657 женщин в возрасте от 22 до 75 лет) соответствовали критериям включения. Два исследования не имели достаточных данных для метаанализа, поэтому количественный анализ включал 11 РКИ. Во всех исследованиях оценивали продолжительность лечения не более шести месяцев. Качество фактических данных варьировало от очень низкого до умеренного: основными ограничениями были систематическая ошибка (связанная с отсутствием ослепления и плохой отчетностью методов исследования), непоследовательность и неточность.
ЛНГ‐ВМС по сравнению с другими способами применения гестагенов. Первичные результаты.
Регрессия ГЭ. Применение ЛНГ-ВМС, вероятно, увеличивает частоту регрессию ГЭ по сравнению с другими способами применения гестагенов при краткосрочном наблюдении (до шести месяцев) (OШ 2,94; 95% ДИ 2,10‐4,13; I2=0%; 10 РКИ; n=1108 пациенток; доказательства умеренного качества). Это говорит о том, что если предположить, что частота регрессия ГЭ после «других» способов применения гестагенов составляет 72%, то регрессия ГЭ после введения ЛНГ-ВМС будет составлять от 85% до 92%. Частота регрессия ГЭ может быть выше при использовании ЛНГ-ВМС по сравнению с другими способами применения гестагенов (12 месяцев) (ОШ 3,80; 95% ДИ 1,75-8,23; 1 РКИ; n=138 пациенток; доказательства низкого качества).
Неблагоприятные явления, связанные с ЛНГ-ВМС. Было недостаточно доказательств для определения неблагоприятных явлений, связанных с использованием системы; только одно исследование сообщило об экспульсии с недостаточными данными для анализа.
Вторичные исходы
Применение ЛНГ-ВМС может быть связано с меньшим количеством выполнения гистерэктомий (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,15‐0,46; I2=19%; 4 РКИ; n=452 пациентки; доказательства низкого качества), меньшим количеством отказов от лечения из‐за побочных эффектов, связанных с использованием гормонов (ОШ 0,41; 95% ДИ 0,12‐1,35; I2=0%; 4 РКИ; n=360 пациентов; доказательства низкого качества) и улучшением удовлетворенности пациентов лечением (ОШ 5,28; 95% ДИ 2,51‐11,10; I2=0%; 2 РКИ; n=202 пациентки; доказательства очень низкого качества) по сравнению с другими способами применения гестагенов. Применение ЛНГ-ВМС может быть связано с большей частотой кровотечений/кровянистых выделений (ОШ 2,13, 95% ДИ 1,33-3,43; I2=78%; 3 РКИ; n=428 пациентов) и меньшей частотой тошноты (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,28-0,95; I2=0%; 3 РКИ; n=428 пациентов) по сравнению с другими способами применения гестагенов. Результаты единичных исследований о перепадах настроения и усталости имели такую же тенденцию, как и результаты о кровотечении/кровянистых выделениях, тошноте и увеличении веса. Данных для определения затрат или использования ресурсов было недостаточно.
ЛНГ‐ВМС по сравнению с отсутствием лечения.
Регрессия гиперплазии эндометрия. Одно исследование показало, что применение ЛНГ-ВМС связано с регрессией ГЭ без атипии (ОШ 78,41; 95% ДИ 22,86‐268,97; I2=0%; 1 РКИ; n=190 пациентов; доказательства умеренного качества) по сравнению с отсутствием лечения. В этом исследовании не сообщалось ни о каких-либо других результатах обзора.
Заключение авторов:
Имеются доказательства умеренного качества о том, что применение ЛНГ-ВМС в течение трех‐шести месяцев, вероятно, более эффективно, чем другие способы применения гестагенов, для регрессии ГЭ в краткосрочной (до шести месяцев) и долгосрочной (до двух лет) перспективе. Побочные эффекты (связанные с введением системы и гормональной составляющей) были слабо и неполно описаны во всех исследованиях. Данные от очень низкого до низкого качества свидетельствуют о том, что использование ЛНГ-ВМС может снижать риск выполнения гистерэктомии и может быть связано с большим количеством кровотечений/кровянистых выделений, меньшей частотой тошноты, меньшим отказом от лечения из‐за побочных эффектов и повышением удовлетворенности лечением по сравнению с другими способами применения гестагенов. Было недостаточно доказательств для того, чтобы сделать выводы относительно неблагоприятных последствий, связанных с ЛНГ-ВМС, а также относительно затрат или использования ресурсов.
Levonorgestrel‐releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia
Theresa Mittermeier, Charlotte Farrant, Michelle R Wise
https://doi.org/10.1002/14651858.CD012658.pub2
Cochrane Database of Systematic Reviews
