Актуальность:

Первичное послеродовое кровотечение (ППК) обычно определяется как кровотечение из половых путей объемом 500 мл и более в течение 24 часов после родов. Оно является одной из наиболее распространенных причин материнской смертности во всем мире и приводит к значимому нарушению физического и психологического благополучия. Ранее выполненный Кокрановский обзор, рассматривающий любые методы лечения для купирования ППК, был разделен на отдельные обзоры. В настоящем обзоре рассматривается использование любых механических и хирургических вмешательств.

Цель исследования:

Определить эффективность и безопасность механических и хирургических вмешательств, применяемых для лечения ППК.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (26 июля 2019 года) и библиографических списках извлеченных исследований.  

Критерии включение:

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) механических/хирургических методов лечения ППК по сравнению со стандартным лечением или с другим механическим/хирургическим методом. Вмешательства могли включать тампонаду матки, введение внутриматочного баллона, перевязку артерий/эмболию или компрессию матки (либо с помощью швов, либо вручную). Включали исследования, представленные в виде резюме, если имелась достаточная информация, позволяющая оценить систематическую ошибку. Исследования с использованием кластерной модели РКИ были приемлемы для включения, но квази-РКИ или перекрестные исследования - нет.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической ошибки, независимо извлекали данные и проверяли их на точность. Использовали систему GRADE для оценки качества доказательств.

Основные результаты:

В обзор включили девять небольших исследований (944 женщины), проведенных в Пакистане, Турции, Таиланде, Египте (четыре исследования), Саудовской Аравии, Бенине и Мали. В целом, включенные исследования имели неясную систематическую ошибку. Из-за существенных различий между исследованиями не было возможности объединить какие-либо исследования в метаанализе. О многих важных исходах этого обзора не сообщалось. Оценка по системе GRADE варьировала от очень низкой до низкой, причем большинство результатов оценивалось как очень низкого качества. Решения о понижении рейтинга были в основном основаны на ограничениях дизайна исследования и неточности; одно исследование также было понижено из-за косвенных выводов. Наружная компрессия матки по сравнению с обычным ведением (1 исследование; 64 женщины). Доказательство очень низкого качества означает, что мы не уверены о влиянии проводимых мероприятий на необходимость переливания крови (отношение риска (ОР) 2,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,66-8,23). Эмболизация маточных артерий по сравнению с хирургической деваскуляризацией плюс наложение швов B-Lynch (1 исследование; 23 женщины).

Имеющиеся доказательства для дальнейшего выполнения гистерэктомии с целью купирования кровотечения (ОР 0,73; 95% ДИ 0,15-3,57) неясны из-за очень низкого качества. Имеющиеся данные о побочных эффектах вмешательства также неясны, поскольку качество этих данных было очень низким (ОР 1,09; 95% ДИ 0,08-15,41). Исследования тампонады матки включали различные методы: коммерческий баллон Бакри, наполненный жидкостью через катетер латексный презерватив ("презервативный катетер"), наполненный воздухом через катетер латексный баллон ("латексный баллонный катетер") или традиционная упаковка с марлей. Баллонная тампонада по сравнению с обычным ведением (2 исследования; 356 женщин). В одном исследовании (116 женщин) использовался презервативный катетер. Это исследование показало, что такое вмешательство может увеличить частоту кровопотери 1000 мл и более (ОР 1,52; 95% ДИ 1,15-2,00; 113 женщин), доказательства очень низкого качества.  Для других исходов результаты неясны и имели доказательства очень низкого качества: смертность от кровотечения (ОР 6,21; 95% ДИ от 0,77 до 49,98); экстирпация матки для купирования кровотечения (ОР 4,14; 95% ДИ 0,48 до 35,93); переливание цельной крови (ОР 1,49; 95% ДИ от 0,88 до 2,51) и побочные эффекты. Во втором исследовании (240 женщин) использовали латексный баллонный катетер вместе с цервикальным серкляжем. Доказательства очень низкого качества означают, что мы не знаем о влиянии этих манипуляций на выполнении гистерэктомии (ОР 0,14; 95% ДИ 0,01-2,74) и дополнительных хирургических вмешательств для купирования кровотечения (ОР 0,20; 95% ДИ 0,01-4,12). Тампонада баллоном Бакри по сравнению с гемостатическим (квадратным) швом на матку (1 исследование; 13 женщин). В этом небольшом исследовании не было смертности из-за кровотечения, серьезной материнской заболеваемости или побочных эффектов вмешательств, и результаты неясны в отношении переливания крови (ОР 0,57; 95% ДИ 0,14-2,36; доказательства очень низкого качества).

Тампонада баллонном Бакри может уменьшить среднюю "интраоперационную" кровопотерю (разница средних (MD) -426 мл; 95% ДИ от -631,28 до -220,72), что свидетельствует о доказательстве очень низкого качества. Сравнение методов внутриматочной тампонады (3 исследования; 328 женщин). Одно исследование (66 женщин) сравнивало баллон Бакри и презервативный катетер, но было неясно, снижает ли использование баллона Бакри риск выполнения гистерэктомии для купирования кровотечения из-за доказательства очень низкого качества (ОР 0,50; 95% ДИ 0,05-5,25). Доказательство очень низкого качества также означает, что нам неясны результаты в отношении переливания крови (ОР 0,97; 95% ДИ 0,88-1,06). Во втором исследовании (50 женщин) сравнивали применение баллона Бакри с наложением тракционного шва и без него. Доказательство очень низкого качества означает, что нам неясны результаты в отношении выполнения гистерэктомии для купирования кровотечения (ОР 0,20; 95% ДИ 0,01-3,97). Третье исследование (212 женщин) сравнивало презервативный катетер с тампонадой марлей.

Было выявлено, что использование катетера может уменьшить частоту повышения температуры (ОР 0,47; 95% ДИ 0,38-0,59), но опять же, доказательства были очень низкого качества. Модифицированный компрессионный шов B-Lynch по сравнению со стандартными швом B-Lynch (1 исследование; 160 женщин). Доказательство низкого качества свидетельствует о том, что модифицированный компрессионный шов B-Lynch может снизить риск выполнения гистерэктомии для купирования кровотечения (ОР 0,33; 95% ДИ от 0,11 до 0,99) и объем послеоперационной кровопотери (MD -244,00 мл; 95% ДИ -295,25 до -192,75).

Заключение авторов:

В настоящее время недостаточно данных, полученных из РКИ, для определения относительной эффективности и безопасности механических и хирургических вмешательств при лечении ППК. Срочно необходимы высококачественные рандомизированные исследования, и новые направления неотложной помощи должны облегчить работу персонала. Вывод о том, что внутриматочная тампонада может увеличить общую кровопотерю >1000 мл, позволяет предположить, что использование презервативного катетера в условиях низких ресурсов само по себе без улучшения качества мульти-системы не снижает смертность или частоту ППК. Предположение о том, что модифицированный шов B-Lynch может быть лучше оригинального, требует дальнейших исследований до принятия пересмотренной методики. В условиях высоких ресурсов эмболизация маточных артерий стала популярной по мере того, как оборудование и навыки становятся все более доступными. Однако существует мало рандомизированных экспериментальных данных относительно эффективности, и это требует дальнейших исследований. Мы настоятельно призываем авторов новых исследований изучать основные исходы ППК, чтобы облегчить согласованность с первичными исследованиями для выполнения метаанализа в последующем.  

Mechanical and Surgical Interventions for Treating Primary Postpartum Haemorrhage
Frances J Kellie ¹, Julius N Wandabwa ², Hatem A Mousa ³, Andrew D Weeks ⁴
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 1;7:CD013663.
doi: 10.1002/14651858.CD013663.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32609374/