Механические методы индукции родов
Актуальность:
Механические методы были первыми методами, разработанными для «созревания» шейки матки и индукции родов. В последние десятилетия они были заменены фармакологическими методами. Потенциальные преимущества механических методов по сравнению с фармакологическими могут включать уменьшение побочных эффектов, что может улучшить неонатальные исходы. Эта работа - обновление обзора, впервые опубликованного в 2001 году и последний раз обновленного в 2012 году.
Цель исследования:
Определить эффективность и безопасность применения механических методов индукции родов в третьем триместре беременности (>24 недель) по сравнению с использованием простагландина Е2 (PGE2) (вагинального и интрацервикального), низких доз мизопростола (перорального и вагинального), амниотомией или окситоцином.
Методы поиска:
Для этого обновления был выполнен поиск в Кокрановском реестре по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, платформе международного реестра клинических исследований ВОЗ и справочных списках извлеченных исследований (до 9 января 2018 г.). Мы обновили поиск в марте 2019 года и добавили результаты поиска в раздел классификации обзора.
Критерии включения:
Клинические исследования, в которых сравнивали применение механических методов для «созревания» шейки матки в третьем триместре с фармакологическими методами, использующимися для индукции родов. Механические методы включают: (1) введение катетера в цервикальный канал в экстраамниотическое пространство с раздуванием баллона; (2) введение ламинарии или их синтетического эквивалента (Дилапана) в цервикальный канал; (3) использование катетера, чтобы ввести жидкость в экстраамниотическое пространство (EASI). Этот обзор включает следующие сравнения: (1) конкретные механические методы (баллонный катетер, ламинария или EASI) по сравнению с простагландинами (разные типы, разные пути введения) или с окситоцином; (2) сравнение применения одного баллона и двойного баллона; (3) одновременное применение простагландинов или окситоцина и механических методов по сравнению с использованием только простагландинов или окситоцина.
Сбор и анализ данных:
Два автора обзора независимо оценивали исследования для включения и оценивали систематическую ошибку. Два автора обзора независимо извлекали данные и оценивали качество доказательств, используя подход оценки GRADE.
Основные результаты:
Это обновление обзора включает в себя в общей сложности 113 исследований (22373 женщины), способствующих получению данных для 21 сравнения. Риск систематической ошибки варьировал. В целом, качество доказательств варьировало от очень низкого до умеренного. Качество доказательств было сниженным из-за отсутствия «ослепления», и для многих сравнений оценки эффекта были слишком неточными, чтобы сделать обоснованное суждение. Баллон по сравнению с применением PGE2 per vaginam: различие может быть незначительным или отсутствовать при оценке частоты отсутствия родов через естественные родовые пути в течение 24 часов (средний относительный риск (ОР) 1,01; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,82-1,26; 7 исследований; 1685 женщин; I2=79%; доказательство низкого качества) и, вероятно, практически нет разницы в частоте кесарева сечения (ОР 1,00; 95% ДИ 0,92-1,09; 28 исследований; 6619 женщин; доказательство среднего качества). Баллонный катетер, вероятно, снижает риск развития чрезмерных маточных сокращений, сопровождающихся изменениями частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) (ОР 0,35; 95% ДИ 0,18-0,67; 6 исследований; 1966 женщин; доказательство умеренного качества), серьезной неонатальной заболеваемости или перинатальной смертности (ОР 0,48; 95% ДИ 0,25-0,93; 8 исследований; 2757 женщин; доказательство умеренного качества) и может незначительно снизить риск перевода в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в антенатальном периоде (ОР 0,82; 95% ДИ 0,65-1,04; 3647 женщин; 12 исследований; доказательство низкого качества). Неясно, существует ли разница в серьезной материнской заболеваемости или смертности (ОР 0,20; 95% ДИ 0,01-4,12; 4 исследования; 1481 женщина) или частоте показателя по шкале Апгар <7 через 5 минут (ОР 0,74; 95% ДИ 0,49-1,14; 4271 женщина; 14 исследований), поскольку качество доказательств оказалось очень низким и низким, соответственно. Сравнение баллона и применения низких доз мизопростола per vaginam: неясно, существует ли разница при оценке частоты отсутствия родов через естественные родовые пути в течение 24 часов (ОР 1,09; 95% ДИ 0,85-1,39; 340 женщин; 2 исследования; доказательство низкого качества). Баллонный катетер, вероятно, снижает риск развития чрезмерных маточных сокращений с изменениями ЧССП (ОР 0,39; 95% ДИ 0,18-0,85; 1322 женщины; 8 исследований; доказательство умеренного качества), но может увеличить риск кесарева сечения (средний ОР 1,28; 95% ДИ 1,02-1,60; 1756 женщин; 12 исследований; I2=45%; доказательство низкого качества). Неясно, есть ли разница в серьезной неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности (ОР 0,58; 95% ДИ 0,12 до 2,66; 381 женщина; 3 исследования), серьезной материнской заболеваемости или смертности (отсутствие событий; 4 исследования, 464 женщины) оба доказательства очень низкого качества; оценке по шкале Апгар <7 через пять минут (ОР 1,00; 95% ДИ от 0,50 до 1,97; 941 женщина; 7 исследований) и переводе в ОИТ (ОР 1,00; 95% ДИ 0,61 до 1,63; 1302 женщины; 9 исследований) - оба доказательства низкого качества. Сравнение баллона с приемом низких доз мизопростола per os: баллонный катетер, вероятно, увеличивает риск отсутствия родов через естественные родовые пути в течение 24 часов (ОР 1,28; 95% ДИ 1,13-1,46; 782 женщины, 2 исследования), и, вероятно, незначительно увеличивает риск кесарева сечения (ОР 1,17; 95% ДИ 1,04-1,32; 3178 женщин; 7 исследований; оба доказательства умеренного качества) по сравнению с пероральным приемом мизопростола. Неясно, существует ли разница в развития чрезмерных маточных сокращений с изменениями ЧССП (ОР 0,81; 95% ДИ 0,48-1,38; 2033 женщины; 2 исследования), серьезной неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности (ОР 1,11; 95% ДИ от 0,60 до 2,06; 2627 женщин; 3 исследования) – оба доказательства низкого качества; серьезной материнской заболеваемости и смертности (ОР 0,50; 95% ДИ 0,05 до 5,52; 2627 женщин; 3 исследования, доказательство очень низкого качества), оценке по шкале Апгар <7 через 5 минут (ОР 0,71; 95% ДИ от 0,38 до 1,32; 2693 женщины; 4 исследования) и переводе в ОИТ (ОР 0,82; 95% ДИ 0,58 до 1,17; 2873 женщины; 5 исследований) - оба доказательства низкого качества.
Заключение авторов:
Доказательства низкого и умеренного качества показывают, что механическая индукция с использованием баллона, вероятно, так же эффективна, как и индукция родов при использовании PGE2 per vaginam. Однако баллон, по-видимому, имеет более благоприятный профиль безопасности. Дальнейшее исследование этого сравнения не представляется оправданным. Данные умеренного качества показывают, что баллонный катетер может быть немного менее эффективным, чем прием мизопростола per os, но остается неясным, есть ли разница в отношении безопасности для новорожденного. При сравнении с использованием низких доз мизопростола per vaginam, низкое качество доказательств показывает, что баллон может быть менее эффективным, но, вероятно, имеет лучший профиль безопасности. Будущие исследования могут быть в большей степени сосредоточены на аспектах безопасности новорожденных и удовлетворенности матерей.
Mechanical methods for induction of labour.
de Vaan MD1, Ten Eikelder ML, Jozwiak M, Palmer KR, Davies-Tuck M, Bloemenkamp KW, Mol BWJ, Boulvain M.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 18;10:CD001233. doi: 10.1002/14651858.CD001233.pub3. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31623014
