Автор обзора: Шадеркина Виктория Анатольевна, научный руководитель проекта «Академия акушерства и гинекологии»

• 1. Эпидемиология и статистика перфораций матки
• 2. Биомеханика и патофизиологические механизмы миграции
  • 2.1. Первичная перфорация
  • 2.2. Вторичная перфорация
• 3. Классификация перфораций
• 4. Анализ факторов риска и послеродовых интервалов
• 5. Атипичные клинические случаи и системные осложнения
  • 5.1. Тазовые абсцессы и гнойные инфильтраты.
  • 5.2. Сепсис
  • 5.3. Локализация вдоль урахуса и феномен «двойной ВМС»
• 6. Алгоритм верификации при нетипичном расположении и потере нитей
• 7. Тактика ведения и хирургические стандарты извлечения
  • 7.1. Лапароскопия как стандарт хирургического лечения
  • 7.2. Эндоурологические методы извлечения
• 8. Ведение беременности при миграции ВМС
• 9. Постабортивная установка ВМС
• 10. МРТ-совместимость современных внутриматочных контрацептивов
  • 10.1. Полностью безопасные (MR Safe):
  • 10.2. Совместимые при определенных условиях (MR Conditional):
  • 10.3. Опасные для проведения МРТ (MR Unsafe):
• 11. Клинический мониторинг, сроки эксплуатации и профилактика
• Список использованной литературы:

1. Эпидемиология и статистика перфораций матки

Внутриматочные спирали (ВМС) и внутриматочные левоноргестрел-высвобождающие системы (ВМС-ЛНГ) представляют собой наиболее эффективные и востребованные методы долгодействующей обратимой контрацепции (LARC) во всем мире.

Индекс Перля для современных внутриматочных контрацептивов сопоставим с хирургической стерилизацией и составляет менее 1% в течение первого года использования. Несмотря на высокие показатели безопасности, механические осложнения, такие как перфорация матки с последующей миграцией устройства в брюшную полость и смежные органы, остаются серьезной клинической проблемой. Частота перфорации матки варьирует от 0,5 до 2,6 случаев на 1000 введений.

Крупномасштабное многоцентровое когортное исследование APEX-IUD, охватившее 326 658 пациенток, показало, что абсолютный риск перфорации за 5 лет наблюдения составляет около 0,61%, при этом в течение первого года этот показатель равен 0,21%. Данные национальной фармаконадзорной системы Великобритании зафиксировали значительное количество сообщений о перфорациях и глубоком внедрении контрацептивов в стенку матки, что свидетельствует о необходимости постоянного мониторинга пациенток после процедуры.

Медиана времени между введением ВМС и верификацией ее экстраматочного смещения составляет 3,75 года, хотя диапазон выявления варьирует от одной недели до 42 лет. Около 90–91,5% случаев перфораций не диагностируются непосредственно в момент введения. Более половины всех перфораций верифицируются более чем через 12 месяцев после манипуляции, часто при обследовании по поводу хронической тазовой боли, незапланированной беременности или при безуспешных попытках удаления ВМС за нити.

2. Биомеханика и патофизиологические механизмы миграции

Патогенез миграции внутриматочного контрацептива разделяют на два принципиальных направления: первичная (ятрогенная) травматическая перфорация и вторичная (отсроченная) постепенная транслокация.

2.1. Первичная перфорация

Первичная перфорация  происходит непосредственно во время манипуляции по установке устройства. Она обусловлена механическим прободением стенки матки маточным зондом, проводником или элементами самой спирали при несоблюдении техники введения, неверной оценке угла наклона матки (при выраженной гиперантефлексии или ретрофлексии) или применении избыточного физического усилия клиницистом.

2.2. Вторичная перфорация

Вторичная перфорация   представляет собой латентный процесс, развивающийся в течение недель, месяцев или лет после технически успешной процедуры. Механическое усилие, прикладываемое врачом при введении, составляет в среднем от 1,5 до 6,5 Н, в то время как физиологические сокращения миометрия способны генерировать локальное давление силой до 50 Н. При асимметричном расположении спирали в полости матки постоянные маточные сокращения, асептическое воспаление, тканевая ишемия и постепенный некроз в точке давления приводят к медленному «выталкиванию» плечиков или ножки устройства сквозь мышечные слои в брюшную полость.

Дополнительную роль в миграции играют перистальтика кишечника, спонтанные сокращения мочевого пузыря, колебания внутрибрюшного давления и ток перитонеальной жидкости, которые вовлекают освободившееся из матки устройство в брюшную полость, способствуя его адгезии к сальнику или смежным органам. Процесс вторичной перфорации облегчается при наличии структурных изменений миометрия, таких как рубцы после кесарева сечения, очаги аденомиоза, миоматозные узлы или врожденные аномалии строения матки.

3. Классификация перфораций

Для стандартизации подходов к хирургическому лечению используется классификация перфораций, разделяющая патологический процесс на четыре основных клинических типа в зависимости от глубины проникновения ВМС и вовлеченности маточных слоев.

Тип перфорации	Описание анатомических изменений	Клиническое значение и риски	Метод выбора для извлечения
Тип A (Частичная)	Устройство расположено преимущественно в полости матки, но часть его внедрена в миометрий. Делится на: A1 (преимущественно внутриполостное) A2 (преимущественно внутримышечное).	При типе A2 попытка удаления слепым методом (за нити) может привести к фрагментации ВМС или разрыву миометрия.	Гистероскопия под обязательным ультразвуковым или лапароскопическим контролем.
Тип B (Интрамуральная)	ВМС полностью локализована в толще миометрия, не проникая в полость матки и не выходя за пределы серозной оболочки.	Устройство не визуализируется ни при гистероскопии, ни при лапароскопии. Пациентки могут долго оставаться бессимптомными.	Динамическое наблюдение у бессимптомных или лапароскопическое иссечение при стойком болевом синдроме.
Тип C (Субсерозная)	Устройство перфорирует серозный покров матки и частично выступает в брюшную полость, оставаясь фиксированным в миометрии.	Высокий риск травматизации смежных органов брюшной полости при попытках тракции.	Лапароскопия.
Тип D (Трансмуральная)	Контрацептив пересекает все три анатомических слоя (эндометрий, миометрий, серозу), одновременно находясь во всех компартментах.	Максимальная сложность оперативного вмешательства, высокий риск вовлечения сосудов и перитонеальных органов.	Лапароскопия, часто требующая сочетанного использования гистероскопии или конверсии в лапаротомию.

4. Анализ факторов риска и послеродовых интервалов

Наиболее значимыми факторами риска перфорации матки признаны лактационный период на момент введения контрацептива и укороченный интервал после родов. Механизм влияния лактации обусловлен относительной гипоэстрогенемией, вызывающей замедление регенерации и истончение стенки матки, а также повышенным выбросом окситоцина, стимулирующим частые и интенсивные сокращения миометрия во время кормления грудью.

Данные исследований APEX-IUD и EURAS-IUD позволяют детально сопоставить риски перфорации в зависимости от акушерского анамнеза и лактационного статуса пациентки.

Клинический параметр сравнения	Абсолютные и относительные показатели риска	Клиническая интерпретация
Введение вне связи с родами (интервальное)	Кумулятивный риск за 5 лет: 0,29%.	Базовый минимальный уровень риска перфорации матки.
Введение в послеродовом периоде (общий показатель)	Кумулятивный риск за 5 лет: 1,37%.	Существенное повышение вероятности перфорации матки по сравнению с нерожавшими женщинами.
Период от 0 до 3 дней после родов	Скорректированное отношение рисков (aHR): 2,73.	Риск перфорации умеренный, но частота экспульсий достигает максимальных значений в 10–27%.
Период от 4 дней до 6 недель после родов	Скорректированное отношение рисков (aHR): 6,71.	Критический интервал: максимальная вероятность перфорации и последующей миграции устройства.
Лактация на момент введения ВМС	Отношение рисков (aHR): 1,37 в APEX-IUD; увеличение риска в 6,1 раза в EURAS-IUD.	Независимый фактор риска, требующий повышенной осторожности при проведении процедуры.
Наличие тяжелых менструальных кровотечений (HMB)	Скорректированное отношение рисков (aHR) экспульсии: 2,84.	Состояние ассоциировано со значительным повышением риска экспульсии и умеренным ростом риска перфорации.

Важно отметить, что исследования не выявили статистически значимых различий в частоте перфораций между медьсодержащими ВМС и гормональными ВМС-ЛНГ, что подтверждает ведущую роль анатомо-физиологических факторов пациентки и опыта хирурга по сравнению с материалом самого устройства. При этом наличие в анамнезе кесарева сечения, вопреки устоявшемуся мнению, не является самостоятельным независимым предиктором перфорации, хотя и усложняет технику введения.

5. Атипичные клинические случаи и системные осложнения

После выхода за пределы матки мигрировавшая ВМС может инвазировать практически любые органы малого таза и брюшной полости, провоцируя развитие спаечной болезни, обструкции или перфорации полых органов.

Инвазия в желудочно-кишечный тракт регистрируется в 15–32% случаев полной перфорации, чаще всего затрагивая сигмовидную кишку и петли тонкой кишки. Описаны случаи глубокого проникновения ВМС в прямую кишку, сопровождающиеся ректальными кровотечениями, формированием свищей и стриктур. Хроническое нахождение медной проволоки в брюшной полости инициирует выраженный асептический воспалительный процесс. В клинической практике описаны случаи образования плотных воспалительных инфильтратов с вовлечением петель кишечника, приведших к острой кишечной непроходимости и потребовавших резекции пораженного сегмента кишки.

При интравезикальной миграции (около 24% случаев экстраутеринного смещения) спираль проникает в мочевой пузырь, где нити или металлические плечики становятся ядром для кристаллизации солей. Это приводит к формированию крупных мочевых камней размером до 3,5 см, инкапсулирующих устройство и требующих цистолитотрипсии. Описан клинический случай частичной миграции медного контрацептива типа «Mother» (Китай) в мочевой пузырь у 30-летней пациентки, осложнившейся формированием камня размером 1,0 см через 10 лет после установки.

Клинические отчеты последних лет описывают ряд крайне тяжелых и атипичных системных осложнений.

5.1. Тазовые абсцессы и гнойные инфильтраты

Описан случай развития хронического абсцесса малого таза, вызванного мигрировавшей медной спиралью, у 27-летней пациентки. При лапароскопии был удален воспалительный конгломерат, содержащий ВМС, из которого была высеяна культура Escherichia coli . Пятилетнее наблюдение после операции подтвердило сохранение фертильности и успешное завершение двух доношенных беременностей.

5.2. Сепсис

У 39-летней пациентки интравезикальная миграция спирали, установленной за несколько лет до этого, привела к развитию септического шока на фоне сочетанного разрыва тубоовариального абсцесса (ТОА) и острого аппендицита. Данный случай иллюстрирует, как мигрировавшее устройство может поддерживать полимикробную колонизацию и стать триггером для системной воспалительной реакции.

5.3. Локализация вдоль урахуса и феномен «двойной ВМС»

У 41-летней пациентки с аномальным маточным кровотечением при компьютерной томографии были обнаружены сразу два контрацептива. Одно устройство правильно располагалось в полости матки, в то время как второе, введенное ранее и ошибочно признанное «выпавшим» из-за исчезновения нитей, мигрировало в брюшную полость и локализовалось вдоль урахуса (мочевого протока) над верхушкой мочевого пузыря, будучи окруженным осумкованным гнойным очагом объемом около 8 см. В литературе также описан случай выявления пяти последовательно введенных спиралей у одной пациентки, что привело к формированию массивного конгломерата спаек с вовлечением матки, мочевого пузыря, сальника и сигмовидной кишки.

6. Алгоритм верификации при нетипичном расположении и потере нитей

При обнаружении отсутствия нитей ВМС во время осмотра на гинекологическом кресле врач должен следовать строгому диагностическому протоколу, не допуская слепых внутриматочных манипуляций до точного выяснения локализации контрацептива.

Клинические исследования показывают, что около 45% пациенток не способны самостоятельно прощупать нити спирали во влагалище, поэтому современные руководства (ACOG) рекомендуют деактуализировать самопроверку нитей пациентками, чтобы снизить уровень их необоснованной тревожности. Тем не менее, для врача отсутствие визуализации нитей при осмотре требует проведения дифференциальной диагностики между ретракцией нитей в цервикальный канал, беременностью, экспульсией устройства или его перфорацией.

Первым этапом обязательно исключается маточная или внематочная беременность с помощью экспресс-теста на ХГЧ или лабораторного анализа. При отрицательном результате допустимо проведение бережного зондирования цервикального канала специальной щеткой или зажимом для попытки извлечения ретрагированных нитей. Если нити не обнаружены, пациентке незамедлительно назначается трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ).

ТВУЗИ обладает максимальной точностью для оценки положения спирали внутри матки. Если сканирование подтверждает правильное расположение ВМС, пациентка может продолжить ее использование, а удаление по истечении срока службы будет производиться с помощью гистероскопии или специальных инструментов.

Если при УЗИ визуализируется низкое расположение спирали (в нижнем маточном сегменте или цервикальном канале), тактика определяется наличием симптомов. У бессимптомных пациенток низко расположенные ВМС в 10% случаев самостоятельно возвращаются в фундальное положение в течение 3 месяцев, поэтому возможно динамическое наблюдение под контролем УЗИ. Однако при наличии тазовой боли, кровотечений или расположении спирали в цервикальном канале (что расценивается как частичная экспульсия) устройство подлежит удалению и замене с обеспечением временной контрацептивной защиты.

В ситуациях, когда ТВУЗИ не выявляет спираль в проекции матки, категорически запрещено выставлять диагноз «экспульсия» без проведения обзорной рентгенографии органов брюшной полости и малого таза. Только полное отсутствие теней контрацептива на рентгенограммах (при условии визуализации всей брюшной полости до диафрагмы) позволяет подтвердить факт самопроизвольного выпадения спирали. Обнаружение рентгеноконтрастного объекта вне матки доказывает перфорацию, после чего пациентке показано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) малого таза с контрастированием для прецизионной оценки взаимоотношения спирали со смежными органами.

В постклимактерическом периоде у женщин с забытыми или ненайденными спиралями существенно возрастает риск колонизации матки актиномицетами (Actinomyces-like organisms) и развития пиометры. В связи с этим обнаружение не визуализируемых нитей у постменопаузальных пациенток требует активных лечебно-диагностических мероприятий для обязательного удаления контрацептива.

7. Тактика ведения и хирургические стандарты извлечения

Согласно рекомендациям ВОЗ, обнаружение экстраутеринно расположенной спирали является абсолютным показанием к ее оперативному извлечению, даже при отсутствии клинических симптомов у пациентки. Хирургическое лечение направлено на предотвращение кишечной непроходимости, спаечной болезни, абсцедирования брюшной полости и перфорации полых органов.

7.1. Лапароскопия как стандарт хирургического лечения

Миниинвазивная лапароскопия представляет собой метод выбора для извлечения мигрировавших ВМС. Она обеспечивает минимальную операционную травму, быстрое восстановление и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины. В ходе вмешательства выполняется ревизия малого таза и брюшной полости, аккуратный адгезиолизис с высвобождением плечиков спирали из окружающих тканей и ушивание дефектов органов при необходимости. При глубоком вовлечении стенки кишки без признаков каловой контаминации дефект ушивается лапароскопически с привлечением абдоминального хирурга; в случае запущенных гнойных процессов или высокого риска повреждения крупных сосудов выполняется конверсия в лапаротомию.

7.2. Эндоурологические методы извлечения

При интравезикальной миграции спирали, если она свободно лежит в просвете мочевого пузыря или фиксирована минимально, извлечение производят трансуретрально методом цистоскопии с использованием эндоскопических щипцов. Крупные конкременты, сформированные вокруг элементов спирали, предварительно дробят с помощью лазерной или пневматической литотрипсии, после чего осколки камня и сама спираль поочередно извлекаются через уретру. При глубоком трансмуральном прободении стенки пузыря выполняется лапароскопическое иссечение измененных тканей, извлечение спирали и цисторафия (ушивание стенки мочевого пузыря) с последующей установкой уретрального катетера Фолея на 7–10 дней.

8. Ведение беременности при миграции ВМС

Если у пациентки диагностирована желанная маточная беременность на фоне установленной спирали, тактика зависит от визуализации нитей. При визуализации нитей в первом триместре (до 12 недель гестации) показано бережное удаление спирали путем легкой тракции, что существенно снижает риск преждевременных родов, инфицирования и выкидыша во втором триместре, хотя и несет минимальный риск прерывания беременности в момент извлечения.

Если нити не видны, выполняется ультразвуковое исследование для определения взаимного расположения плодного яйца и спирали. При невозможности безопасного удаления спираль оставляют в полости матки под строгим наблюдением. При этом в истории родов делается отметка о необходимости тщательного осмотра плаценты и последа после родоразрешения; если спираль не обнаруживается при родах, пациентке в послеродовом периоде обязательно проводится обзорная рентгенография малого таза для исключения латентной перфорации матки и миграции устройства в брюшную полость.

9. Постабортивная установка ВМС

Введение ВМС или ВМС-ЛНГ сразу после искусственного прерывания беременности или самопроизвольного выкидыша (в первом или втором триместрах) признано безопасным и высокоэффективным методом профилактики повторных нежелательных беременностей. Согласно руководствам FSRH и RCOG, установка может быть выполнена незамедлительно после полного опорожнения полости матки при условии отсутствия признаков интраамниотической инфекции или сепсиса. Постабортивное введение характеризуется хорошей приживаемостью устройства и высокой приверженностью пациенток методу контрацепции.

10. МРТ-совместимость современных внутриматочных контрацептивов

Проведение магнитно-резонансной томографии у пациенток с установленной внутриматочной спиралью требует четкого понимания физических характеристик материалов, из которых изготовлен контрацептив.

Современные стандарты МР-безопасности классифицируют внутриматочные системы на три основные группы.

10.1. Полностью безопасные (MR Safe):

К данной группе относятся пластиковые гормональные внутриматочные системы (Mirena, Kyleena, Levosert, Jaydess), которые не содержат в своей структуре металлических элементов. Их наличие не является ограничением для проведения МРТ при любой напряженности магнитного поля (включая томографы 3,0 Тл и выше). Они не нагреваются, не смещаются и не создают артефактов при сканировании.

10.2. Совместимые при определенных условиях (MR Conditional):

В эту группу входят стандартные медь- и золотосодержащие ВМС (например, Paragard T380A, Nova T 380, T-safe). Данные металлы относятся к диамагнетикам и обладают крайне слабой магнитной восприимчивостью. Исследования in vivo и ex vivo подтвердили, что проведение МРТ на томографах с индукцией поля 1,5 Тл и 3,0 Тл является безопасным для пациенток. Максимальная сила смещения в поле 3,0 Тл не превышает 0,5 мН (угол отклонения менее 7 ⁰ ), что исключает риск смещения спирали в полости матки. Локальный нагрев за счет наведения вихревых токов в медной обмотке при максимальных значениях SAR 4 Вт/кг составляет от 1,4 ⁰ до 4,8 ⁰ С, что не вызывает повреждения окружающих тканей. При этом около 8,5% пациенток могут испытывать преходящие тянущие боли в малом тазу во время процедуры, что требует информирования женщины перед исследованием.

10.3. Опасные для проведения МРТ (MR Unsafe):

К этой категории относятся кольцевидные спирали из нержавеющей стали (исторически широко применявшиеся в КНР). Стальные спирали обладают выраженными ферромагнитными свойствами, демонстрируя в магнитном поле томографа силу смещения более 7,5 Н и угол отклонения до 90 ⁰ . Их нахождение в малом тазу является абсолютным противопоказанием к проведению МРТ из-за высокого риска термического повреждения тканей и механической перфорации матки. Кроме того, стальные спирали создают массивные артефакты сканирования размером до 20 см, полностью искажающие изображение органов таза.

Отдельный аспект касается профессиональной безопасности медицинского персонала. Зарегистрированы клинические случаи развития упорных ациклических маточных кровотечений (меноррагий) у женщин-операторов МРТ (работающих на томографах 1,5 Тл) с установленными медными ВМС после резкого увеличения продолжительности их рабочих смен. Предполагаемым механизмом послужило наведение низкочастотных электрических токов в медной обмотке спирали при физическом перемещении оператора в градиентном магнитном поле вблизи гентри томографа, что вызывало локальный воспалительный стимул в эндометрии. Симптомы полностью регрессировали после возвращения операторов к прежнему графику работы с ограничением времени нахождения в зоне действия статического магнитного поля, что указывает на необходимость учета наличия медных ВМС при оценке условий труда медицинского персонала МРТ-отделений.

11. Клинический мониторинг, сроки эксплуатации и профилактика

Профилактика перфорации матки основывается на строгом соблюдении техники введения ВМС, адекватном обучении персонала и своевременной замене контрацептивов по окончании их официального срока службы. Для работы с внутриматочными системами гинеколог должен обладать подтвержденной квалификацией и регулярно обновлять практические навыки (в Великобритании — получение Letter of Competence от FSRH каждые 5 лет).

Для предупреждения миграции, вызванной длительным нахождением отслуживших или деструктурированных спиралей в полости матки (что приводит к постепенному разрушению пластиковой основы и коррозии медной обмотки), врач должен строго отслеживать сроки эксплуатации различных моделей согласно актуальным рекомендациям FSRH и MHRA.

Торговое наименование и тип ВМС	Доза активного вещества / площадь меди	Рекомендованный срок использования (возраст <45 лет)	Рекомендованный срок использования (возраст ≥45 лет)	Срок использования для защиты эндометрия при ЗГТ
Mirena (ВМС-ЛНГ)	52 мг левоноргестрела	8 лет (лицензия продлена в 2024 г.)	До возраста 55 лет или наступления менопаузы	5 лет (рекомендация FSRH и BMS)
Levosert (ВМС-ЛНГ)	52 мг левоноргестрела	6 лет (официально); FSRH поддерживает до 8 лет	До возраста 55 лет или наступления менопаузы	5 лет (оф-лейбл согласно FSRH)
Benilexa (ВМС-ЛНГ)	52 мг левоноргестрела	6 лет (официально); FSRH поддерживает до 8 лет	До возраста 55 лет или наступления менопаузы	5 лет (оф-лейбл согласно FSRH)
Kyleena (ВМС-ЛНГ)	19,5 мг левоноргестрела	5 лет	5 лет (продление не рекомендовано)	Не применяется для ЗГТ
Jaydess (ВМС-ЛНГ)	13,5 мг левоноргестрела	3 года	3 года (продление не рекомендовано)	Не применяется для ЗГТ
Медьсодержащие ВМС (T-образные)	Площадь меди > 300 мм 2	5–10 лет (в зависимости от модели)	При введении в возрасте >=40 лет — до менопаузы	Не применимо

Основные клинические рекомендации для снижения рисков перфорации и своевременной диагностики миграции включают:

● Инструментальный контроль и анестезия: введение ВМС должно сопровождаться обязательным предварительным зондированием полости матки. Для снижения болевого синдрома и предотвращения рефлекторного спазма миометрия (что повышает риск перфорации) рекомендовано применение парацервикальной блокады или интрацервикального введения лидокаина (спрей 10% или крем с прилокаином).

● Ультразвуковое наведение: у пациенток с рубцами на матке после кесарева сечения, выраженным загибом матки или подозрением на аномалии развития полости введение спирали должно осуществляться под обязательным интраоперационным ультразвуковым контролем в специализированных клиниках.

● Отказ от рутинных послепроцедурных визитов: современные руководства (за исключением ведения послеродовой контрацепции) указывают, что рутинные послеосмотры врача через 4–6 недель не являются обязательными при отсутствии жалоб. Однако пациентка должна быть подробно проинформирована о симптомах возможной перфорации: острая или нарастающая тазовая боль, продолжающееся более двух недель маточное кровотечение, диспареуния или невозможность прощупать нити спирали. При появлении любого из этих признаков показано проведение безотлагательного ультразвукового исследования.

Список использованной литературы:

1. Kaislasuo J, Suhonen S, Gissler M, Lähteenmäki P, Heikinheimo O. Uterine perforation caused by intrauterine devices: clinical course and treatment. Hum Reprod. 2013;28(6):1546-1551. doi: 10.1093/humrep/det074
2. Heinemann K, Reed S, Moehner S, Minh TD. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices. Contraception. 2015;91(4):274-279. doi: 10.1016/j.contraception.2015.01.007
3. Boortz HE, Margolis DJ, Ragavendra N, Patel MK, Kadell BM. Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care. Radiographics. 2012;32(2):335-352. doi: 10.1148/rg.322115068
4. Markovitch O, Klein Z, Gidoni Y, Holzinger M, Beyth Y. Extrauterine mislocated IUD: is surgical removal mandatory? Contraception. 2002;66(2):105-108. doi: 10.1016/s0010-7824(02)00327-x
5. Gill RS, Mok D, Hudson M, Shi X, Birch DW, Karmali S. Laparoscopic removal of an intra-abdominal intrauterine device: case and systematic review. Contraception. 2012;85(1):15-18. doi: 10.1016/j.contraception.2011.04.015
6. Nouioui MA, Taktak T, Mokadem S, Mediouni H, Khiari R, Ghozzi S. A Mislocated Intrauterine Device Migrating to the Urinary Bladder: An Uncommon Complication Leading to Stone Formation. Case Rep Urol. 2020;2020:2091915. doi: 10.1155/2020/2091915
7. Alrowili F, Albaish LJ, Alabduljabbar KH. Intrauterine Device Migration Into the Rectum: A Case Report. Cureus. 2025;17(2):e83036. doi: 10.7759/cureus.83036
8. Boushehry R, Al-Taweel T, Bandar A, Hasan M, Atnuos M, Alkhamis A. Rare case of rectal perforation by an intrauterine device: case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2022;99:107610. doi: 10.1016/j.ijscr.2022.107610
9. Rothman KJ, Funch DP, Gilsenan A, et al. Intrauterine devices and risk of uterine perforation: current perspectives. Open Access J Contracept. 2016;7:19-32. doi: 10.2147/OAJC.S85546
10. Mao J, Pfeifer S, Schlegel P, Sedrakyan A. Intrauterine device-related uterine perforation incidence and risk (APEX-IUD): a large multisite cohort study. Lancet. 2022;400(10362):1493-1502. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01115-5
11. Kassa N, Malore E, Shalemo YA, Tsega K, Abode Y. Laparoscopic Management of a Migrated Intrauterine Device Causing a Partial-Thickness Rectal Injury Diagnosed Following Contraceptive Failure: A Case Report. Cureus. 2026;18(1):e101538. doi: 10.7759/cureus.101538
12. Management of Non-visible Threads & Suspected Perforation of Uterus with Intrauterine Contraception (IUC) (Guidelines). NHS Highland; 2024. Available from: https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/tam-treatments-and-medicines-nhs-highland/therapeutic-guidelines/sexual-health/management-of-non-visible-threads-suspected-perforation-of-uterus-with-intrauterine-contraception-iuc-guidelines/
13. Intrauterine contraception: uterine perforation—updated information on risk factors. GOV.UK; 2015. Available from: https://www.gov.uk/drug-safety-update/intrauterine-contraception-uterine-perforation-updated-information-on-risk-factors
14. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). Intrauterine Contraception. London: CoSRH; 2023. Available from: https://www.cosrh.org/Public/Public/Standards-and-Guidance/Intrauterine-Contraception.aspx
15. Best practice in post-abortion contraception. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2022. Available from: https://www.rcog.org.uk/media/53fhrbz2/post-abortion-contraception-best-practice-paper-2022.pdf
16. Patient Group Direction (PGD) for the Administration of Levonorgestrel-releasing Intrauterine Device (LNG-IUD). NHS Cheshire and Merseyside; 2023. Available from: https://www.cheshireandmerseyside.nhs.uk/media/qaclhns0/administration-of-lng-iud-bpas-v23-signed.pdf
17. FSRH CEU Statement: Extension of licence for 52mg LNG-IUD (Mirena) for contraception to 8 years. Open Clinic; 2024. Available from: https://openclinic.org.uk/wp-content/uploads/2024/01/fsrh-ceu-statement-mirena-8-years-jan24-10.pdf
18. Intrauterine Device Placement and Removal. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557403/
19. IPEM MR-SIG Generic Implant Safety Procedure (GISP) Task and Finish Group Report: Recommendations for MRI scanning of patients with intrauterine devices (IUDs). York: Institute of Physics and Engineering in Medicine (IPEM); 2023. Available from: https://www.ipem.ac.uk/media/wxvoynpe/gisp-recommendations-for-mri-scanning-of-patients-with-intrauterine-devices-iuds.pdf
20. Zechmann S, Huppertz A, Kauczor HU, et al. Magnetic Field Interactions of Copper-Containing Intrauterine Devices in 3.0-Tesla Magnetic Resonance Imaging: In Vivo Study. Korean J Radiol. 2013;14(3):416-422. doi: 10.3348/kjr.2013.