Актуальность:

Преждевременные роды (ПР) остаются главной причиной перинатальной заболеваемости и смертности в мире. Таким образом, профилактика самопроизвольных ПР, по-прежнему, остается очень важной. В попытке предотвратить ПР при одноплодной беременности было рекомендовано выполнение цервикального серкляжа в сочетании с другими методами лечения. Это связано с тем, что цервикальный серкляж - это вмешательство, которое обычно рекомендуется женщинам с короткой шейкой матки при высоком риске ПР; но, несмотря на это, у многих женщин роды начинаются преждевременно, поскольку биологический механизм не до конца понятен. Были опубликованы предыдущие Кокрановские обзоры эффективности выполнения цервикального серкляжа при одноплодной и многоплодной беременности, однако ни один из них не оценивал эффективность выполнения цервикального серкляжа в сочетании с другими методами лечения.

Цель исследования:

Оценить, пролонгируют ли длительность одноплодной беременности применение антибиотиков, использование влагалищного пессария (профилактическое или «вторичное» по отношению к серкляжу), применение токолитиков, прогестеронов или какие-либо другие вмешательства во время выполнения цервикального серкляжа у женщин с высоким риском прерывания беременности (на основании данных анамнеза и/или выявления при ультразвуковом исследовании и/или физикальном обследовании "короткой шейки матки").

Выполнение серкляжа на основании данных анамнеза – серкляж между 12 и 15 неделями беременности, на основании исключительно отягощенного акушерского анамнеза. Например, неоднократное прерывание беременности во втором триместре при безболезненной дилатации шейки матки. Выполнение серкляжа на основании данных ультразвукового исследования – серкляж между 16 и 23 неделями беременности при длине шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании <20 мм у женщины без дилатации шейки матки.

Выполнение серкляжа на основании данных физикального обследования – серкляж между 16 и 23 неделями беременности на основании дилатации шейки матки на один или несколько сантиметров, выявленной при физикальном (мануальном)  осмотре.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам,  ClinicalTrials.gov, а также международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (26 сентября 2019 года) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения:

Мы включили опубликованные, неопубликованные или текущие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). РКИ с использованием кластерной схемы также могли быть включены в этот обзор, но ни одно из них не было выявлено. Исключили квази‐РКИ (например, рандомизированные по дате рождения или номеру больницы) и исследования с использованием перекрестного дизайна. Исключили исследования, которые указывали на добавление комбинированной терапии после выполнения цервикального серкляжа вследствие появления у женщины ряда симптомов. Включали исследования, сравнивающие выполнение цервикального серкляжа в сочетании с одним, двумя или более вмешательствами с выполнение только цервикального серкляжа при одноплодной беременности.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо проверяли названия и резюме всех извлеченных статей, выбирали исследования для включения, извлекали данные, оценивали систематическую ошибку и оценивали качество доказательств для основных результатов этого обзора. Данные были проверены на точность. Использовали стандартные методы для выполнения Кокрановских обзоров.

Основные результаты:

Мы выявили два исследования (в которых приняли участие в общей сложности 73 женщины), сравнивающие выполнение только цервикального серкляжа с комбинированным лечением. Также определили три текущих исследования (одно исследование – применение прогестерона per vaginam после выполнения серкляжа и два исследования серкляж+пессарий).

Одно исследование (n=20 женщин), проведенное в Великобритании, сравнивало комбинацию цервикального серкляжа с использованием токолитика (сальбутамол) и выполнение только цервикального серкляжа  у женщин с одноплодной беременностью. Исследование не предоставило никаких полезных данных для этого обзора. Другое исследование (с участием 53 женщин, с данными 50 женщин), выполненное в США, сравнивало комбинацию цервикального серкляжа с использованием токолитика (индометацин) и антибиотиков (цефазолин или клиндамицин) и выполнение только цервикального серкляжа. Это исследование предоставило полезную информацию для обзора (и авторы исследования также предоставили дополнительные сведения по запросу), но метаанализ выполнить не представляется возможным. Это исследование, как правило, имело низкую систематическую ошибку, если не считать проблем, связанных с «ослеплением». Качество доказательства было сниженным из-за серьезной систематической ошибки и неточностей  (мало участников, мало событий и широкие 95% доверительные интервалы).

Цервикальный серкляж в комбинации с антибиотиками и токолитиком по сравнению с выполнением только цервикального серкляжа (одно исследование; n=50 женщин/новорожденных).

Неясно влияет ли цервикальный серкляж в комбинации с антибиотиками и токолитиком по сравнению с выполнением только цервикального серкляжа на риск серьезной неонатальной заболеваемости (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,31‐1,24; доказательства очень низкого качества); перинатальные потери (есть данные только по выкидышу и мертворождению; недоступны данные для неонатальной смертности) (ОШ 0,46; 95% ДИ 0,13‐1,64; доказательства очень никого качества) или частоту преждевременных родов в сроке <34 недель беременности (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,44 до 1,40; доказательства очень низкого качества). Мертворождений (антенатальная гибель плода на сроке 24 недели и более) не было.

Авторы исследования не сообщали о количестве детей, выписанных домой здоровыми (без явной патологии) или о риске неонатальной смертности.

Заключение авторов:

В настоящее время недостаточно данных для оценки эффекта сочетания токолитика (индометацин) и антибиотиков (цефазолин/клиндамицин) с цервикальным серкляжем по сравнению с выполнением только цервикального серкляжа в отдельности для профилактики самопроизвольных ПР у женщин с одноплодной беременностью.

Будущие исследования должны включать достаточное количество женщин для получения значимых результатов и должны определять неонатальную смертность и число детей, выписанных домой здоровыми, а также другие важные исходы, перечисленные в настоящем обзоре.

Мы не выявили никаких исследований, рассматривающих другие методы лечения в сочетании с цервикальным серкляжем. Будущие исследования должны быть сосредоточены на роли других вмешательств, таких как использование влагалищного пессария (усиливающего или вторичного по отношению к цервикальному серкляжу), применение 17‐альфа‐гидроксипрогестерона капроата или дидрогестерона или микронизированного прогестерона per vaginam, прием омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и соблюдение постельного режима.

Cervical stitch (cerclage) in combination with other treatments for preventing spontaneous preterm birth in singleton pregnancies
George U Eleje, Ahizechukwu C Eke, Joseph I Ikechebelu, Ifeanyichukwu U Ezebialu, Princeston C Okam, Chito P Ilika
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://doi.org/10.1002/14651858.CD012871.pub2