Наследственный рак яичников и молочной железы

12.11.2021 - 16:09 348
Наследственный рак яичников и молочной железы

Текст о наследственном раке яичника для повседневного применения в клинической практике гинеколога. На первичном приёме обязательно должна заполняться строка о семейном анамнезе по раку яичников и молочной железы.

Написано и сказано на эту тему много. Все мы знаем про историю Анджелины Джоли и про гены BRCA, что расшифровывается как BReast CAncer. Здесь же я максимально упростил имеющиеся данные и, не претендуя на оригинальность, схематично отображаю критерии тестирования и особенности скрининга.

Под фразой "наследственный РЯ", т.е. ассоциированный с мутациями в генах BRCA 1 и 2, а также генах участвующих в процессе репарации ДНК (HRR), мы подразумеваем эпителиальный низкодифференцированный серозный рак (HGSC), а не другие гистотипы РЯ (неэпителиальные формы, муцинозный рак, LGSC...). Доля наследственных форм РЯ из всех HGSC составляет 15%.

Под словом "тестирование" мы подразумеваем 2 вида анализа: 1- тестирование в ткани опухоли (для пациенток с уже выявленным раком); 2- тестирование генетического материала, как правило крови (для здоровых пациенток, у которых предполагается возможность носительства мутаций).

Последний вид тестирования может выполняться по укороченной панели на 8 самых частых полиморфизмов либо проводится развернутый анализ- полное секвенирование для определения всех возможных мутаций. Разница в доступности (не любая лаборатория проводит полное секвенирование) и цене.

Показания к генетическому тестированию здоровых женщин с семейным анамнезом (СА) по РЯ и РМЖ (материал- кровь):

  1. 1 и более родственников с доказанной мутацией в генах BRCA 1 и
  2. 2 1 и более родственников с РМЖ и РЯ моложе 50 лет
  3. 2 и более родственников с РМЖ и РЯ любого возраста
  4. принадлежность к этнической группе евреев Ашкенази

Показания к генетическому тестированию женщин с выявленным РМЖ (материал - ткань опухоли):

  1. возраст моложе 45 лет
  2. 46-50 лет, если в СА имеется 1 и более родственников первой линии с РМЖ, РЯ
  3. женщины моложе 60 лет при трижды негативном РМЖ

Показания к генетическому тестированию женщин с выявленным РЯ (материал - ткань опухоли): 1 ВСЕ женщины с эпителиальным РЯ

Что делать в случае выявления мутации в ткани опухоли:

  1. позволяет назначить таргетную терапию, что улучшает результаты по выживаемости и безрецидивному интервалу.
  2. рекомендуем дополнить тестирование крови пациента для уточнения типа мутации (герминальная или соматическая). В случае подтверждения герминальной мутации показано тестирование кровных родственников (дочь, сестра, мать пациентки).

Что делать при выявлении носительства мутаций здоровым пациенткам:

  1. Онкогенетическое консультирование с предоставлением данных по риску развития РМЖ и РЯ в зависимости от гена, в котором выявлена мутация. Риски начинают повышаться с возраста 35 лет.
  2. Осмотр маммолога и гинеколога с 25 лет каждые 6-12 месяцев.
  3. МРТ МЖ с 25 лет / 12 мес. С 35 лет можно маммографию
  4. УЗИ органов малого таза и онкомаркер крови СА-125 / 6 месяцев.
  5. Риск- редуцирующая хирургия (в России пока нелегитимна): - мастэктомия в 35-40 лет - аднексэктомия в 35-40 лет при мутации в гене BRCA1 и в 40-45 лет при мутации в гене BRCA2.
  6. Назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) снижает риск развития РЯ у носительниц mutBRCA1 на 60% при приёме 3-6 лет (Moorman et al. 2013). Т.е. возможно назначение КОК на 5 лет с целью профилактики, назначение более 5ти лет может умеренно повышать риск развития РМЖ.

Риски в цифрах

Если протестировать всех женщин, то в общей популяции найдём мутации в отношении 1:600. В случае евреев Ашкенази распространённость гораздо выше 1:40. В популяции риск заболеть раком яичников и молочной железы: РЯ – 1,3% РМЖ 12 % У носительниц мутаций BRCA1: Риск РЯ 60-80% Риск РМЖ 40-60% У носительниц мутаций BRCA2: РМЖ 25-55 % РЯ 20% Повышение рисков резко происходит после 35 лет. *у мужчин с носительством мутаций в гене BRCA 2 повышается риск рака простаты после 40 лет до 30%

В случае выполнения профилактической аднексэктомии носительницам мутаций в генах BRCA 1,2 необходимо соблюдение правил:

  1. Возраст, в котором может быть рекомендована операция: для носителей BRCA 1 35- 40 лет; для BRCA2 40-45 лет
  2. Доступ- лапароскопический и обязательно с использованием эндобага для извлечения макропрепарата
  3. Обязательно взятие смывов брюшины.
  4. Воронкотазовая связка пересекается на 2 см выше от краниального полюса яичника.
  5. Не допустить термического повреждения яичника и дистального отдела трубы
  6. Обязательно проводить гистологическое исследование маточных труб по протоколу SEE- FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated End).
  7. Гистерэктомия? – пока нет показаний для её выполнения, однако выполнение одномоментного удаления матки позволяет назначить ЗГТ в моноэстрогенномрежиме, а также избежать риска рака эндометрия (РЭ) у пациенток с РМЖ и принимающих Тамоксифен. Более того, доказано, что носительство мутаций в BRCA 1 и 2 в 2-3 раза повышает риск развития серозного РЭ.

В 7-10% онкопрофилактических операций по удалению яичников и маточных труб, обнаруживаются начальные признаки поражения яичников- STIC - Serous tubal intraepithelial carcinoma.

Консультирование и наблюдение данной группы пациенток возможно в чёткой связке специалистов: генетик - онкогинеколог - маммолог - клинический онколог.

Березовский Денис Михайлович.
Акушер-гинеколог, Онкогинеколог
Ильинская больница, г. Москва.
EBCOG (European Board College Obstetrics & Gynecology)


Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"