Текст о наследственном раке яичника для повседневного применения в клинической практике гинеколога. На первичном приёме обязательно должна заполняться строка о семейном анамнезе по раку яичников и молочной железы.

Написано и сказано на эту тему много. Все мы знаем про историю Анджелины Джоли и про гены BRCA, что расшифровывается как BReast CAncer. Здесь же я максимально упростил имеющиеся данные и, не претендуя на оригинальность, схематично отображаю критерии тестирования и особенности скрининга.

Под фразой "наследственный РЯ", т.е. ассоциированный с мутациями в генах BRCA 1 и 2, а также генах участвующих в процессе репарации ДНК (HRR), мы подразумеваем эпителиальный низкодифференцированный серозный рак (HGSC), а не другие гистотипы РЯ (неэпителиальные формы, муцинозный рак, LGSC...). Доля наследственных форм РЯ из всех HGSC составляет 15%.

Под словом "тестирование" мы подразумеваем 2 вида анализа: 1- тестирование в ткани опухоли (для пациенток с уже выявленным раком); 2- тестирование генетического материала, как правило крови (для здоровых пациенток, у которых предполагается возможность носительства мутаций).

Последний вид тестирования может выполняться по укороченной панели на 8 самых частых полиморфизмов либо проводится развернутый анализ- полное секвенирование для определения всех возможных мутаций. Разница в доступности (не любая лаборатория проводит полное секвенирование) и цене.

Показания к генетическому тестированию здоровых женщин с семейным анамнезом (СА) по РЯ и РМЖ (материал- кровь):

1. 1 и более родственников с доказанной мутацией в генах BRCA 1 и
2. 2 1 и более родственников с РМЖ и РЯ моложе 50 лет
3. 2 и более родственников с РМЖ и РЯ любого возраста
4. принадлежность к этнической группе евреев Ашкенази

Показания к генетическому тестированию женщин с выявленным РМЖ (материал - ткань опухоли):

1. возраст моложе 45 лет
2. 46-50 лет, если в СА имеется 1 и более родственников первой линии с РМЖ, РЯ
3. женщины моложе 60 лет при трижды негативном РМЖ

Показания к генетическому тестированию женщин с выявленным РЯ (материал - ткань опухоли): 1 ВСЕ женщины с эпителиальным РЯ

Что делать в случае выявления мутации в ткани опухоли:

1. позволяет назначить таргетную терапию, что улучшает результаты по выживаемости и безрецидивному интервалу.
2. рекомендуем дополнить тестирование крови пациента для уточнения типа мутации (герминальная или соматическая). В случае подтверждения герминальной мутации показано тестирование кровных родственников (дочь, сестра, мать пациентки).

Что делать при выявлении носительства мутаций здоровым пациенткам:

1. Онкогенетическое консультирование с предоставлением данных по риску развития РМЖ и РЯ в зависимости от гена, в котором выявлена мутация. Риски начинают повышаться с возраста 35 лет.
2. Осмотр маммолога и гинеколога с 25 лет каждые 6-12 месяцев.
3. МРТ МЖ с 25 лет / 12 мес. С 35 лет можно маммографию
4. УЗИ органов малого таза и онкомаркер крови СА-125 / 6 месяцев.
5. Риск- редуцирующая хирургия (в России пока нелегитимна): - мастэктомия в 35-40 лет - аднексэктомия в 35-40 лет при мутации в гене BRCA1 и в 40-45 лет при мутации в гене BRCA2.
6. Назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) снижает риск развития РЯ у носительниц mutBRCA1 на 60% при приёме 3-6 лет (Moorman et al. 2013). Т.е. возможно назначение КОК на 5 лет с целью профилактики, назначение более 5ти лет может умеренно повышать риск развития РМЖ.

Риски в цифрах

Если протестировать всех женщин, то в общей популяции найдём мутации в отношении 1:600. В случае евреев Ашкенази распространённость гораздо выше 1:40. В популяции риск заболеть раком яичников и молочной железы: РЯ – 1,3% РМЖ 12 % У носительниц мутаций BRCA1: Риск РЯ 60-80% Риск РМЖ 40-60% У носительниц мутаций BRCA2: РМЖ 25-55 % РЯ 20% Повышение рисков резко происходит после 35 лет. *у мужчин с носительством мутаций в гене BRCA 2 повышается риск рака простаты после 40 лет до 30%

В случае выполнения профилактической аднексэктомии носительницам мутаций в генах BRCA 1,2 необходимо соблюдение правил:

1. Возраст, в котором может быть рекомендована операция: для носителей BRCA 1 35- 40 лет; для BRCA2 40-45 лет
2. Доступ- лапароскопический и обязательно с использованием эндобага для извлечения макропрепарата
3. Обязательно взятие смывов брюшины.
4. Воронкотазовая связка пересекается на 2 см выше от краниального полюса яичника.
5. Не допустить термического повреждения яичника и дистального отдела трубы
6. Обязательно проводить гистологическое исследование маточных труб по протоколу SEE- FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated End).
7. Гистерэктомия? – пока нет показаний для её выполнения, однако выполнение одномоментного удаления матки позволяет назначить ЗГТ в моноэстрогенномрежиме, а также избежать риска рака эндометрия (РЭ) у пациенток с РМЖ и принимающих Тамоксифен. Более того, доказано, что носительство мутаций в BRCA 1 и 2 в 2-3 раза повышает риск развития серозного РЭ.

В 7-10% онкопрофилактических операций по удалению яичников и маточных труб, обнаруживаются начальные признаки поражения яичников- STIC - Serous tubal intraepithelial carcinoma.

Консультирование и наблюдение данной группы пациенток возможно в чёткой связке специалистов: генетик - онкогинеколог - маммолог - клинический онколог.

Березовский Денис Михайлович.
Акушер-гинеколог, Онкогинеколог
Ильинская больница, г. Москва.
EBCOG (European Board College Obstetrics & Gynecology)