Актуальность:
Обратимая контрацепция длительного действия (Long‐acting reversible contraception [LARC]), включая внутриматочные системы (ВМС) и контрацептивные имплантаты, являются высокоэффективными обратимыми методами контрацепции. Предоставление методов LARC в послеродовом периоде важно для поддержки выбора контрацептивов, а также для предотвращения нежелательной беременности и коротких интервалов между беременностями. Отсрочка предоставления контрацепции в послеродовом периоде до первого послеродового визита (обычно примерно через шесть недель после родов) может привести у некоторых женщин в послеродовом периоде к повышенному риску нежелательной беременности в результате либо отсутствия наблюдения, либо начала полового жизни до получения контрацепции. Таким образом, немедленное предоставление высокоэффективных средств контрацепции до выписки из стационара потенциально может увеличить использование контрацептивов и предотвратить нежелательную беременность и короткие интервалы между беременностями.

Цель исследования:
Цель исследования - сравнить частоту начала, использования (через шесть месяцев и 12 месяцев после родов), эффективность и побочные эффекты при немедленном и отсроченном введении после родов имплантатов и ВМС с целью контрацепции.

Методы поиска:
Поиск подходящих исследований, опубликованных с момента создания баз данных до  декабря 2020 г., был выполнен в электронных базах данных Центрального Кокрановского реестра контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, Embase и POPLINE. Изучили обзорные статьи и связывались с авторами исследований. Мы проверили реестры текущих клинических исследований, списки цитирования включенных исследований, ключевые учебники, серую литературу и предыдущие систематические обзоры потенциально значимых исследований.

Критерии включения:
В обзор включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали немедленное введение контрацептивного импланта и ВМС с отсроченным.

Сбор и анализ данных:
Два автора обзора независимо проверили названия и аннотации результатов поиска и оценили полнотекстовые статьи потенциально релевантных исследований для включения. Извлекли данные из включенных исследований, оценили систематическую ошибку, сравнили результаты и разрешили разногласия, проконсультировавшись с третьим автором обзора. Для получения дополнительных данных, где это было возможно, связались с авторами исследований. Вычислили отношение шансов Мантеля‐Хензеля (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) для бинарных исходов и разницу средних (mean difference [MD]) с 95% ДИ для непрерывных переменных.

Основные результаты:
В этом обновленном обзоре 16 исследований соответствовали критериям включения; пять были исследованиями контрацептивных имплантатов (n=715 пациенток) и 11 - исследованиями ВМС (n=1894 пациенток). Мы определили 12 текущих исследований. Применяли систему GRADE к нашим результатам; общее качество доказательств для каждого результата варьировало от умеренного до очень низкого, при этом основными ограничениями были систематическая ошибка, непоследовательность и неточность.

Контрацептивные имплантаты. Немедленное введение, вероятно, увеличивает частоту введения контрацептивных имплантатов по сравнению с отсроченным введением (ОШ 1,48; 95% ДИ 1,11‐1,98; 5 исследований; n=715 пациенток; I2=95%; доказательства умеренного качества). Мы не уверены, была ли разница между двумя группами в частоте использования контрацептивных имплантатов через шесть месяцев после родов (ОШ 1,16; 95% ДИ 0,90‐1,50; 3 исследования; n=330 пациенток; I2=89%; доказательства очень низкого качества) или через 12 месяцев (ОР 0,98; 95% ДИ от 0,93 до 1,04; 2 исследования; n=164 пациенток; I2=0%; доказательства очень низкого качества). У женщин, у которых было выполнено немедленное введение контрацептивного имплантата после родов, возможно, было больше среднее количество дней кровянистых выделений из половых путей в течение шести недель после родов (разница средних (MD) 2,98 дня; 95% ДИ -2,71‐ 8,66; 2 исследования; n=420 пациенток; I2=91%; доказательства низкого качества) и более высокая частота других побочных эффектов в первые шесть недель после родов (ОШ 2,06; 95% ДИ 1,38‐3,06; 1 исследование; n=215 пациенток; доказательства низкого качества), чем у тех, кому ввели имплант отсрочено. Мы не уверены, была ли разница между двумя группами в отношении длительного кровотечения в течение шести месяцев после родов (ОШ 1,19; 95% ДИ 0,29‐4,94; 2 исследования; n=252 пациентки; I2=0%; доказательства очень низкого качества). Между двумя группами может быть незначительная разница в частоте нежелательной беременности в течение шести месяцев (ОШ 0,20; 95% ДИ 0,01‐4,08; одно исследование; n=205 пациенток; доказательства низкого качества). Мы не уверены, была ли разница в частоте нежелательной беременности в течение 12 месяцев после родов (ОШ 1,82; 95% ДИ 0,38‐8,71; 1 исследование; n=64 пациентки; доказательства очень низкого качества). Разница между двумя группами в частоте грудного вскармливания через шесть месяцев может быть незначительной или вообще отсутствовать (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,92‐1,01; 2 исследования; n=225 пациенток; I2=48%; доказательства низкого качества).

ВМС. Немедленное введение ВМС, вероятно, увеличивает частоту применения по сравнению с отсроченным введением, независимо от типа ВМС (ОШ 1,27; 95% ДИ 1,07-1,51; 10 исследований; n=1894 пациентки; I2=98%; доказательства умеренного качества). Тем не менее, у женщин, которым введение ВМС было выполнено сразу после родов, возможно, была более высокая частота экспульсии в течение шести месяцев после родов (ОШ 4,55; 95% ДИ 2,52‐8,19; 8 исследований; n=1206 пациенток; I2=31%; доказательства низкого качества), чем у тех, кому введение было выполнено после родов. Мы не уверены, была ли разница между двумя группами в использовании ВМС через шесть месяцев после введения (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,65‐1,62; 6 исследований; n=971 пациентка; I2=96%; доказательства очень низкого качества) или через 12 месяцев после введения (ОШ 0,86; 95% ДИ от 0,5 до 1,47; 3 исследования; n=796 пациенток; I2=92%; доказательства очень низкого качества). Немедленное введение ВМС может снизить вероятность нежелательной беременности в течение 12 месяцев (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,17‐0,41; 1 исследование; n=1000 пациенток; доказательства низкого качества). Мы не уверены, была ли разница в частоте грудного вскармливания в течение шести месяцев у женщин, которым было выполнено введение прогестин-рилизинг ВМС (ОР 0,90; 95% ДИ 0,63‐1,30; 5 исследований; n=435 пациенток; I2=54%; доказательства очень низкого качества).

Заключение авторов:
Данные этого обновленного обзора указывают на то, что немедленное введение в послеродовом периоде повышает частоту использования как контрацептивных имплантатов, так и ВМС к первому послеродовому визиту по сравнению с отсроченным введением. Однако неясно, существуют ли различия в частоте использования через 6 и 12 месяцев после родов. Мы не уверены, есть ли какая-либо разница в частоте нежелательной беременности в течение 12 месяцев. Введение прогестин-рилизинг имплантатов и ВМС сразу после родов может оказать незначительное негативное влияние на грудное вскармливание или вообще не оказать его. Однако частота экспульсии ВМС и длительного кровотечения из половых путей, связанного с немедленным введением, по-видимому, выше.

Immediate versus delayed postpartum insertion of contraceptive implant and IUD for contraception

Sothornwit J., Kaewrudee S., Lumbiganon P., Pattanittum P., Averbach S.H. Cochrane Database of Systematic Reviews
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011913.pub3/full