Актуальность:

Заблаговременное обеспечение мизопростолом для профилактики или лечения послеродовых кровотечений (ПРК) стало привлекательной стратегией расширения охвата применения утеротоников в тех случаях, когда обычное использование утеротоников нецелесообразно. Однако ценность и безопасность этой стратегии остаются спорными. Это - обновление Кокрановского обзора, впервые опубликованного в 2012 году.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность стратегии превентивного обеспечения мизопростолом беременных женщин для профилактики или лечения ПРК при внебольничных родах.

Методы поиска:

Для выполнения этого обновления был выполнен поиск в Кокрановском реестре исследований по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе Всемирной организации здравоохранения для регистрации клинических исследований (ICTRP) (19 декабря 2019 года) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения:

Для выполнения обзора включали рандомизированные, кластерно-рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования об обеспечении мизопростолом беременных женщин по сравнению с обычным (или стандартным) ведением для профилактики или лечения ПРК при родах вне стационара. Исключили исследования без какой-либо формы рандомизированного дизайна и те, которые были доступны только в форме резюме.

Сбор и анализ данных:

По крайней мере, два автора обзора независимо оценивали исследования для включения, извлекали данные и оценивали систематическую ошибку во включенных исследованиях. Два автора обзора независимо друг от друга оценивали качество доказательств, используя систему GRADE.

Основные результаты:

Два исследования, проведенные в сельских районах Уганды, соответствовали критериям включения в этот обзор. Одним из них было рандомизированное контролируемое исследование (с участием 2466 женщин), в котором оценивали эффективность и безопасность обеспечения мизопростолом беременных женщин по сравнению со стандартным ведением для профилактики ПРК во время родов вне стационара. Другое исследование (с участием 748 женщин) было пилотным рандомизированным плацебо‐контролируемым исследованием, в котором оценивали обеспечение  и целесообразность применения в антенатальном периоде мизопростола, а также эффективность и безопасность самостоятельного применения мизопростола для профилактики ПРК. Только 11% (n=271) женщин в кластерно‐рандомизированном исследовании и 40% (n=299) женщин в пилотном исследовании имели внебольничные роды. Данные этих двух исследований не могли быть подвергнуты метаанализу, поскольку данные не были скорректированы в соответствии с планом исследования. Таким образом, проанализированное влияние заблаговременного обеспечения мизопростолом на профилактику ПРК в значительной степени отражает результаты плацебо‐контролируемого исследования. Ни одно из включенных исследований не касалось влияния обеспечения мизопростолом для лечения ПРК.

Первичные результаты. О тяжелом ПРК в исследованиях не сообщалось. Как в рамках изучаемого, так и стандартного ведения в этих двух исследованиях не было зарегистрировано ни одного случая тяжелой материнской заболеваемости или случаев смертности среди женщин, родивших без медицинской помощи. Вторичные результаты. По сравнению со стандартным ведением неясно, оказывает ли обеспечение мизопростолом какое-либо влияние на переливание крови (нет событий; 1 исследование; 299 женщин), количество женщин, не использующих мизопростол (2% в группе с предварительным обеспечением по сравнению с 4% в обычной группе лечения; отношение шансов (ОШ) 0,50; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,13-1,95; 1 исследование; 299 женщин), количество женщин, использующих мизопростол неправильно (ОШ 4,86; 95% ДИ 0,24-100,46; 1 исследование; 290 женщин), неправильное использование мизопростола (ОШ 4,97; 95% ДИ 0,24-102,59; 1 исследование; 299 женщин) или госпитализацию матери (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,11-3,91; 1 исследование; 299 женщин).

По сравнению со стандартным ведением неясно, увеличивает ли обеспечение мизопростолом количество женщин, испытывающих незначительные побочные эффекты: дрожь/озноб (ОШ 1,84; 95% ДИ 1,35‐2,50; 1 исследование; 299 женщин), повышение температуры (ОШ 1,87; 95% ДИ 1,16-3,00; 1 исследование; 299 женщин) или диарею (ОШ 3,92; 95% ДИ 0,44-34,64; 1 исследование; 299 женщин); основные побочные эффекты: задержку частей плаценты (ОШ 1,49; 95% ДИ 0,25-8,79; 1 исследование; 299 женщин) или госпитализацию в течение более 24 часов (ОШ 0,99; 95% ДИ 0,66-15,73; 1 исследование; 299 женщин) после родов вне стационара. Для всех результатов, включенных в таблицу "резюме выводов", в соответствии с критериями GRADE мы оценили качество доказательств как очень низкое.

Заключение авторов:

Хотя можно было бы считать разумным и целесообразным обеспечение мизопростолом беременных женщинам в тех случаях, когда нет подходящих альтернативных вариантов профилактики или лечения ПРК, доказательства пользы и вреда этого подхода остаются неопределенными. Расширение охвата терапией утеротониками с помощью этой стратегии должно осуществляться осторожно либо в контексте тщательных исследований, либо с целенаправленным мониторингом и оценкой ее воздействия.

Advance misoprostol distribution to pregnant women for preventing and treating postpartum haemorrhage
Olufemi T Oladapo, Jennifer Blum, Edgardo Abalos, Babasola O Okusanya
Cochrane Systematic Review
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009336.pub3/full