Определение сторожевых лимфоузлов при раке эндометрия

19.11.2021 - 13:14 411
Определение сторожевых лимфоузлов при раке эндометрия

Стратегия радикального хирургического лечения в онкологии с течением времени меняется. С одной стороны, она становится более точной и таргетной, стремясь к органосохранению там, где это возможно, сохранению функции органов и систем после радикальных операций, не нанося эстетического дефекта (например, при операциях по поводу рака молочной железы). С другой стороны, сегодня возможно проведение так называемых ультрарадикальных операций, как, например, экзентерация органов малого таза в онкогинекологии.

Причины изменений подходов в лечении кроются не только в том, что необоснованная радикальная хирургия очень сложна и требует серьёзной подготовки опытной команды докторов, но и в отдалённых последствиях самой операции, где учитывается не только прогноз основного заболевания изолированно, т.е. риск и время возникновения рецидива, но и качество жизни пациентки, которое порой невозможно сохранить ввиду отдалённых последствий радикальной хирургии.

Ранее удаление лимфатических узлов стандартизированно проводилось пациенткам с раком эндометрия без учёта факторов риска (глубина инвазии опухоли, степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной инвазии), либо не проводилось вовсе, ввиду противопоказаний, связанных с морбидным ожирением, возрастом и тяжёлой сопутствующей патологией.

Концепция удаления сторожевых лимфоузлов, т.е. не всех лумфоузлов региона, а только тех, что стоят первыми на пути оттока лимфы из соответствующего органа была давно внедрена в клиническую практику. Поэтому усилия исследователей были направлены на методы картирования, т.е. детекции этих лимфоузлов с целью их прицельного удаления и гистологического исследования, что позволяло избежать объёмного длительного вмешательства по удалению всех узлов анатомического региона.

Впервые определение сторожевых лимфоузлов начало проводится в 70х годах прошлого столетия при карциноме пениса, что было описано в публикации 1977 года Cabanas et al. Из-за простоты и высокой успешности данную методику стали использовать и при других заболеваниях, как рак кожи, молочной железы, солидных опухолях желудочно- кишечного тракта, при раке шейки матки и вульвы. При раке эндометрия данный метод впервые был применён в 1996 году Burke et al. Способы введения контрастных веществ да и сам их состав и их комбинации постоянно совершенствовались.

На сегодняшний день наиболее удобным, безопасным и эффективным является использование флюоресцентного контрастного вещества индоцианина зелёного (ICG indocyanine green- tracer), которое отображается в инфракрасном спектре. Данное вещество вводится непеосредственно перед началом операции интрацервикально. Для дальнейшей визуализации и поиска лимфоузлов в забрюшинном пространстве необходимо наличие флюоресцентной камеры, которая может быть применена при различных доступах (лапароскопический, лапаротомный, роботический).

В настоящее время обнаружение сторожевых лимфоузлов у пациенток при начальных стадиях рака эндометрия в группе низкого и среднего риска в соответствиями с актуальными международными рекомендациями (ESGO/ESTRO/ESP guidelines) является полноценной альтернативой систематической лимфаденэктомии. Таким образом, мы избегаем неоправданных рисков для пациентки, а прогноз заболевания остаётся сравнимым с группой пациенток, которым была проведена систематическая лимфаденэктомия (парааортальная и тазовая при раке эндометрия). Что подтверждает обзорная статья мета - анализ, опубликованная в 2019 году в журнале Gynecologic oncology автором Giorgio Bogani et al. Было рассмотрено 6 исследований, включивших более 3,5 тыс. женщин с раком эндометрия, которым была проведена систематическая лимфаденэктомия 2287(64,7%) и удаление только сторожевых лимфоузлов 1249(35,3%). Обнаружение метастазов (9,9% vs. 14.7%), возникновение рецидива (7,3% vs. 4,3%), в том числе рецидива в лимфоузлах (1,7% vs. 1,2%) статистически существенно не отличалось в обеих группах.

После удаления сторожевые лимфоузлы исследуются по протоколу ультрастадирования, т.е. их гистологический анализ проводится после нарезки лимфоузла "по типу батона" для обнаружения микрометастазов (0,2 – 2 мм), что меняет стадию заболевания и требует дальнейшего адъювантного лечения.

Березовский Денис Михайлович.
Акушер-гинеколог, Онкогинеколог
Ильинская больница, г. Москва.
EBCOG (European Board College Obstetrics & Gynecology)


Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"