Стратегия радикального хирургического лечения в онкологии с течением времени меняется. С одной стороны, она становится более точной и таргетной, стремясь к органосохранению там, где это возможно, сохранению функции органов и систем после радикальных операций, не нанося эстетического дефекта (например, при операциях по поводу рака молочной железы). С другой стороны, сегодня возможно проведение так называемых ультрарадикальных операций, как, например, экзентерация органов малого таза в онкогинекологии.

Причины изменений подходов в лечении кроются не только в том, что необоснованная радикальная хирургия очень сложна и требует серьёзной подготовки опытной команды докторов, но и в отдалённых последствиях самой операции, где учитывается не только прогноз основного заболевания изолированно, т.е. риск и время возникновения рецидива, но и качество жизни пациентки, которое порой невозможно сохранить ввиду отдалённых последствий радикальной хирургии.

Ранее удаление лимфатических узлов стандартизированно проводилось пациенткам с раком эндометрия без учёта факторов риска (глубина инвазии опухоли, степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной инвазии), либо не проводилось вовсе, ввиду противопоказаний, связанных с морбидным ожирением, возрастом и тяжёлой сопутствующей патологией.

Концепция удаления сторожевых лимфоузлов, т.е. не всех лумфоузлов региона, а только тех, что стоят первыми на пути оттока лимфы из соответствующего органа была давно внедрена в клиническую практику. Поэтому усилия исследователей были направлены на методы картирования, т.е. детекции этих лимфоузлов с целью их прицельного удаления и гистологического исследования, что позволяло избежать объёмного длительного вмешательства по удалению всех узлов анатомического региона.

Впервые определение сторожевых лимфоузлов начало проводится в 70х годах прошлого столетия при карциноме пениса, что было описано в публикации 1977 года Cabanas et al. Из-за простоты и высокой успешности данную методику стали использовать и при других заболеваниях, как рак кожи, молочной железы, солидных опухолях желудочно- кишечного тракта, при раке шейки матки и вульвы. При раке эндометрия данный метод впервые был применён в 1996 году Burke et al. Способы введения контрастных веществ да и сам их состав и их комбинации постоянно совершенствовались.

На сегодняшний день наиболее удобным, безопасным и эффективным является использование флюоресцентного контрастного вещества индоцианина зелёного (ICG indocyanine green- tracer), которое отображается в инфракрасном спектре. Данное вещество вводится непеосредственно перед началом операции интрацервикально. Для дальнейшей визуализации и поиска лимфоузлов в забрюшинном пространстве необходимо наличие флюоресцентной камеры, которая может быть применена при различных доступах (лапароскопический, лапаротомный, роботический).

В настоящее время обнаружение сторожевых лимфоузлов у пациенток при начальных стадиях рака эндометрия в группе низкого и среднего риска в соответствиями с актуальными международными рекомендациями (ESGO/ESTRO/ESP guidelines) является полноценной альтернативой систематической лимфаденэктомии. Таким образом, мы избегаем неоправданных рисков для пациентки, а прогноз заболевания остаётся сравнимым с группой пациенток, которым была проведена систематическая лимфаденэктомия (парааортальная и тазовая при раке эндометрия). Что подтверждает обзорная статья мета - анализ, опубликованная в 2019 году в журнале Gynecologic oncology автором Giorgio Bogani et al. Было рассмотрено 6 исследований, включивших более 3,5 тыс. женщин с раком эндометрия, которым была проведена систематическая лимфаденэктомия 2287(64,7%) и удаление только сторожевых лимфоузлов 1249(35,3%). Обнаружение метастазов (9,9% vs. 14.7%), возникновение рецидива (7,3% vs. 4,3%), в том числе рецидива в лимфоузлах (1,7% vs. 1,2%) статистически существенно не отличалось в обеих группах.

После удаления сторожевые лимфоузлы исследуются по протоколу ультрастадирования, т.е. их гистологический анализ проводится после нарезки лимфоузла "по типу батона" для обнаружения микрометастазов (0,2 – 2 мм), что меняет стадию заболевания и требует дальнейшего адъювантного лечения.

Березовский Денис Михайлович.
Акушер-гинеколог, Онкогинеколог
Ильинская больница, г. Москва.
EBCOG (European Board College Obstetrics & Gynecology)