Актуальность:

Перенос криоконсервированных эмбрионов (ПКЭ) - когда один или несколько эмбрионов (криоконсервированных во время предыдущего цикла) размораживаются и переносятся в полость матки. Некоторым женщинам выполняют перенос свежих эмбрионов (ПСЭ), полученных из донорских ооцитов. В обоих случаях эндометрий подготавливают к переносу эстрогенами и прогестагенами (в различных дозах и путях введения).

Цель исследования:

Оценить наиболее эффективный способ подготовки эндометрия для женщин, которым выполняют ПКЭ или ПСЭ, полученных из донорских ооцитов, с учетом частоты живорождения (ЧЖР).

Методы поиска:

В июне 2020 г. был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по гинекологии и фертильности, Центральном реестре, MEDLINE, Embase, PsycINFO, LILACS, реестрах исследований и тезисах конференций обществ по репродуктологии. Также была выполнена проверка ссылок, для выявления дополнительных исследований связывались с авторами исследований и экспертами в этой области.

Критерии включения:

В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) по оценке подготовки эндометрия у женщин с ПСЭ (с донорскими ооцитами) и с ПКЭ.

Сбор и анализ данных:

Были использованы стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом. Мы проанализировали все доступные сравнения любых вмешательств с плацебо, с отсутствием лечения или сравнения вмешательств между собой. Основным результатом обзора была ЧЖР. Вторичными исходами были частота клинической и многоплодной беременности, выкидыша, отмены цикла, толщина эндометрия и побочные эффекты.

Основные результаты:

В исследование было включено 31 РКИ (n=5426 женщин). Качество доказательств были от умеренного до очень низкого. Основными ограничениями были серьезная систематическая ошибка из‐за плохого представления методов и серьезная неточность.

Стимулированный цикл и цикл с использованием эстрогенов и прогестагенов. Мы не уверены, улучшает ли применение летрозола по сравнению с использованием эстрогенов и прогестагенов для подготовки эндометрия ЧЖР (отношение шансов (ОШ) 1,26; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,49-3,26; n=100 пациенток; 1 исследование; доказательства очень низкого качества).

Стимулирование с помощью фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), летрозола или кломифена цитрата может увеличить частоту клинической беременности (ЧКБ) (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,12 - 2,38; n=656 пациенток; 5 исследований; I²=11%; доказательства низкого качества). Мы не уверены, снижает ли применение этих препаратов частоту выкидышей (ЧВ) (ОР 0,79; 95% ДИ 0,36-1,71; n=355 пациенток; 3 исследования; I²=0%; доказательства очень низкого качества). Толщина эндометрия (ТЭ) может быть снижена при использовании кломифена цитрата (разница средних (mean difference, MD) -1,04; 95% ДИ -1,59 -0,49; n=92 пациентки; 1 исследование; доказательства низкого качества). О других результатах не сообщалось.

Естественный цикл и цикл с использованием эстрогенов и прогестагенов. Мы не уверены во влиянии естественного цикла и цикла с использованием эстрогенов и прогестагенов на ЧЖР (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,74‐1,28; n=1285 пациенток; 4 исследования; I²=0%; доказательства очень низкого качества) и ЧКБ (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,62‐1,01; n=1249 пациенток; 5 исследований; I²=60%; доказательства очень низкого качества), в то время как выполнение переноса эмбриона в естественном цикле, вероятно, снижает частоту отмены цикла (ЧОЦ) (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,44‐0,82; n=734 пациентки; 1 исследование; доказательства умеренного качества). Мы не уверены в том, как это повлияет на ЧВ и ТЭ. Ни в одном исследовании не сообщалось о других результатах.

Трансдермальное и пероральное применение эстрогенов. Вследствие низкого качества доказательств мы не уверены во влиянии, которое трансдермальное применение эстрогенов по сравнению с пероральным применением оказывает на ЧКБ  (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,59‐1,25; n=504 пациентки; 3 исследования; I²=58%) или ЧВ (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,27-1,09; n=414 пациенток; 2 исследования; I²=0%). О других результатах не сообщалось.

День начала применения прогестагенов. При проведении ПСЭ с использованием донорских ооцитов в синхронизированном цикле, начало применения прогестагена в день пункции ооцитов (ДПО) или на следующий день после ДПО  по сравнению с началом применения за день до ДПО, вероятно, увеличивает ЧКБ (ОШ 1,87; 95% ДИ 1,13‐3,08; n=282 пациентки; 1 исследование, доказательства умеренного качества). Мы не уверены во влиянии на частоту многоплодной беременности (ЧМБ) или ЧВ. Это, вероятно, снижает ЧОЦ (OШ 0,28; 95% ДИ 0,11-0,74; n=282 пациентки; 1 исследование; доказательства умеренного качества). Ни в одном исследовании не сообщалось о других результатах.

Агонисты гонадотропин‐рилизинг-гормона (аГнРГ) по сравнению с контролем. Использованием аГнРГ по сравнению с отсутствием использования препарата может увеличить ЧЖР (ОШ 2,62; 95% ДИ 1,19‐5,78; n=234 пациентки; 1 исследование; доказательства низкого качества). Вследствие доказательств низкого качества мы не уверены во влиянии на ЧКБ (ОШ 1,08; 95% ДИ 0,82‐1,43; n=1289 пациенток; 8 исследований; I²=20%), ЧВ (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,36-2,00; n=828 пациенток; 4 исследования; I²= 0%), ЧОЦ (ОШ 0,49; 95% ДИ 0,21-1,17; n=530 пациенток; 2 исследования; I²=0%) и ТЭ (MD -0,08; 95% ДИ -0,33-0,16; n=697 пациенток; 4 исследования; I²=4%). Ни в одном исследовании не сообщалось о других результатах.

Сравнение различных аГнРГ. Вследствие доказательств низкого качества мы не уверены, увеличивается ли ЧКБ или ЧВ при использовании различных аГнРГ. Ни в одном исследовании не сообщалось о других результатах.

Агонисты ГнРГ по сравнению с антагонистами ГнРГ. Применение антагонистов ГнРГ по сравнению с аГнРГ, вероятно, увеличивает ЧКБ (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,42‐0,90; n=473 участника; 1 исследование; доказательства умеренного качества). Мы не уверены в том, как это повлияет на ЧВ и ЧМБ. Ни в одном исследовании не сообщалось о других результатах.

Аспирин по сравнению с контролем. Вследствие доказательств очень низкого качества мы не знаем, увеличивает ли применение аспирина по сравнению с отсутствием его применения ЧЖР, ЧКБ или ЧВ.

Стероиды по сравнению с контролем. Вследствие доказательств низкого качества мы не уверены, увеличивает ли применение стероидов по сравнению с отсутствием их использования ЧЖР, ЧКБ или ЧВ.  Ни в одном исследовании не сообщалось о других результатах.

Заключение авторов:

Отсутствует достаточно доказательств об использовании какого-либо конкретного вмешательства для подготовки эндометрия у женщин, которым переносят свежие эмбрионы с использованием донорских ооцитов или   криоконсервированных эмбрионов. Доказательства низкого качества показывают, что при переносе криоконсервированных эмбрионов частота клинической беременности может быть выше в стимулированном цикле по сравнению с циклом при использовании эстрогенов и прогестагенов, но мы не уверены в данном эффекте при сравнении естественного цикла и цикла с применением эстрогенов и прогестагенов. Частота отмены циклов, вероятно, снижается в естественном цикле. Хотя применение аГнРГ, по сравнению с отсутствием использования аГнРГ, может увеличить частоту живорождения, частота клинической беременности, вероятно, будет выше при использовании антагонистов ГнРГ по сравнению с применением аГнРГ.

В синхронизированных циклах с использованием донорских ооцитов частота клинической беременности, вероятно, увеличивается, а частота отмены цикла, вероятно, снижается при начале использования прогестагенов в день пункции донорских ооцитов или на следующий день.  

Для более точной оценки каждого вида лечения необходимы адекватные исследования.

Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes
Demián Glujovsky, Romina Pesce, Carlos Sueldo, Andrea Marta Quinteiro Retamar, Roger J Hart, Agustín Ciapponi
Cochrane Database of Systematic Reviews
https://doi.org/10.1002/14651858.CD006359.pub3