В России самым распространенным видом злокачественных опухолей является рак молочной железы, составляя около 25% среди всех онкопациентов. Статистика по выживаемости в мире говорит о том, что 9 из 10 женщин, заболевших раком груди, проживут 5 лет, 8 из 10 — 10 лет, 7 из 10 женщин — 15 лет и более. В России и в Европе вероятность излечения в течение 5 лет составляет около 60%. Этот вид рака хорошо поддается лечению, особенно на ранних стадиях. Наиболее часто рецидив рака молочной железы встречается в первые пять лет, но может возникать даже через десятилетия после лечения. Именно поэтому последующее наблюдение и повышение качества жизни во всех его проявлениях должно быть приоритетным наряду с контролем рецидива в отдаленном периоде. Важными в этом ключе являются психологические, генетические, репродуктивные, социальные аспекты и сохранение трудоспособности. К сожалению, вокруг многих этих вопросов нет четких критериев консультирования.

К примеру, к нам в Ильинскую больницу обратилась пациентка 36лет, планирующей беременность, в анамнезе – 1 неразвивающаяся беременность, у которой маммологи выявили злокачественное образование груди. Пациентка направлена к коллегам, проведена предварительная витрификация 4х эмбрионов. После 6 курсов неоадьювантной химиотерапии выполнено хирургическое лечение, находится в процессе терапии.

Кроме того, предстоит операция по причине эндометриоза и миомы матки. Поэтому программа отсроченного материнства -оптимальный способ решения в данном конкретном случае, поскольку и после миомэктомии в течение от 6 до 12мес нельзя будет планировать беременность.

Какие особенности консультирования такой категории пациенток?

Что нужно делать пациенткам с аналогичной историей, для максимально лучшего исхода заболевания и сохранения фертильности?

Надо помнить, что физиологической точкой отсчета снижения функции яичников является возраст 35 лет, а с учетом предстоящего комплексного лечения и гонадотоксичной химиотерапиии, к моменту возможного рекомендуемого срока планирования беременности, шансы на самостоятельную беременность стремятся к нулю. Обычно в комплексное лечение гормонположительного рака молочной железы включается медикаментозная овариальная супрессия препаратами аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов. Согласно некоторым данным, у таких пациентов выше шансы на безрецидивную выживаемость в течение 4-х лет, как и шансы на восстановление менструальной функции и наступление беременности по сравнению с женщинами, получавшими стандартную химиотерапию.

Ведь желание иметь ребенка естественно для женщины и пары.

В среднем, эксперты рекомендуют начать планировать беременность после лечения рака молочной железы в среднем, через 2 года. Это связано с тем, что на первые 2 года приходится наибольшая частота рецидивов рака. Обнадеживающим моментом является также то, что предшествующее лечение рака молочной железы, по-видимому, не увеличивает риск врожденных пороков развития, по данным литературы. Из-за риска тератогенности рекомендуется женщинам с историей гормонпозитивного рака молочной железы ждать по крайней мере три месяца от прекращения приема тамоксифена до планирования беременности.

Кроме того, женщины, получавшие трастузумаб для лечения HER2-позитивного рака молочной железы, должны использовать эффективную контрацепцию в течение, по крайней мере, семи месяцев после окончания приема трастузумаба до планирования беременности.

Пациентки, перенесшие рак молочной железы в молодом возрасте, могут иметь повышенный риск бесплодия из-за гонадотоксичности, связанной с химиотерапией, а также 5 лет необходимого гормонального лечения, в течение которого беременность не рекомендуется.

А если женщина перед лечением получит соответствующую информацию, то можно предварительно заготовить биоматериал без этих рисков (это витрификация или заморозка половых клеток, эмбрионов) для отсроченной репродукции. И у нее резко повышаются шансы на деторождение после завершения полного курса лечения независимо от состояния яичников к моменту окончания лечения.

В настоящее время с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий у этой категории пациенток, как и впрочем, почти для всех онкопациентов, серьезно увеличиваются шансы на реализацию желаемой репродуктивной функции. Криоконсервация сегодня является методом выбора для онкопациентов, которые хотят сохранить фертильность. А сколько пациентов получают такую информацию?

Другой пример - молодая женщина 43 лет, после радикальной операции и химиотерапевтического лечения испытывает боли при половых контактах, поэтому избегает их, отмечает сухость во влагалище, жжение и дискомфорт при мочеиспускании, плохой сон. Можно ли помочь такой пациентке и с чем связаны эти проявления? Ответ- да, нужно и можно помочь… Здесь уже другая проблема - нарушение сексуальной функции, как одного из критериев качества жизни женщины и пары в целом. Сексуальная активность может стать менее приятной и даже болезненной после лечения рака молочной железы. Психологические последствия диагноза рака молочной железы могут включать в себя напряжение отношений и изменения в образе тела, которые могут отрицательно сказаться на интимной жизни. Наряду с этим отрицательное воздействие на сексуальную функцию оказывают жалобы на резкое истончение слизистой, уменьшение влажности, повышенной ранимости, учащенное мочеиспускание, недержание мочи- все это результаты локальной недостаточности эстрогенов. Почему это происходит?

Вульвовагинальная атрофия может быть исходом естественного снижения функции яичников в возрасте более 50 лет, а может быть также результатом лечения пациенток раком молочной железы в любом возрасте, перенесших комбинированное лечение (операция, химиотерапия, лучевая терапия). Соблюдая протокол динамического наблюдения пациентки в плане контроля за онкологическим процессом, нужно учитывать и изменения, происходящие вокруг пациентки в социальном плане, включая статус партнера, важные жизненные события, условия проживания и профессиональные проблемы, которые могли возникнуть с момента окончания лечения. Контроль включает исследование проблем, связанных с предшествующим лечением, в том числе изменения репродуктивной системы в результате подавления функции яичников. Регулярное гинекологическое наблюдение должно проводиться всем женщинам, особенно это касается пациенток, получающих тамоксифен из-за повышенного риска развития патологии эндометрия, а также контроля возможных симптомов, связанных с вульвовагинальной атрофией вследствие овариальной супрессии, резко отражающихся на изменениях слизистой мочеполовой системы, а также на качестве сексуальной жизни.

Другой аспект резкой гипоэстрогении - последствия на минеральную плотность костной ткани. Исследование витамина Д наряду с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (денситометрией) будет полезно для этой категории пациенток, имеющих повышенный риск остеопороза. Тяжесть этих симптомов, связанных с гипоэстрогенией, коррелирует с возрастом. Чем раньше происходит событие, тем последствия будут серьезнее.

Генетический аспект заболевания отдельно следует выделить и не только в плане тестирования пациентки и ее родственников. Сейчас уже все пациентки и их ближайшие родственницы проходят генетическое тестирование на генные мутации BRCA1,2, так называемые «гены Анджелины Джоли». Мутации этих генов выявляют в 10% случаев, и важно знать, что эта категория пациенток имеет повышенный риск развития не только рака молочной железы, но и рака яичников. Этим пациенткам рекомендуется как можно быстрее решить вопрос о реализации репродуктивных планов с тем, чтобы на ранней стадии выявить злокачественный процесс или провести профилактическое удаление органов-мишеней. С другой стороны, профилактические овариоэктомии имеют последствия неизбежной гипоэстрогении гораздо раньше естественного возраста угасания функции яичников, и здесь важно вовремя и правильно компенсировать эти симптомы для сохранения других аспектов здоровья женщины и не только профилактики рака. Ведь мы помним, что средний возраст наступления естественной менопаузы в нашей популяции составляет 50-52 года. Своевременная коррекция связанных с угасанием функции яичников требует комплексной оценки здоровья женщины. Вовремя назначенная менопаузальная гормональная терапия является профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений ментальной сферы, остеопороза и генитоуринарного синдрома. Однако, в связи с ограничениями назначения системной гормональной терапии у пациенток гормонположительным раком молочной железы, нужно правильно подобрать эффективные альтернативные схемы необходимой коррекции последствий гипоэстрогении, сопровождающей терапию рака и это требует индивидуального подхода.

Контрацепция после лечения рака молочной железы подбирается согласно критериям приемлемости по рекомендации ВОЗ. Приоритет имеют негормональные средства контрацепции у женщин с гормонположительным рецепторным статусом опухоли (презерватив, диафрагма, медное внутриматочное устройство, левоноргестрел-содержащее внутриматочное устройство как для контрацепции, так и для защиты эндометрия на фоне приема тамоксифена, хотя вопрос применения гестагенов является дискутабельным.

Таким образом, комплексный подход с учетом возраста, реализации и планов репродуктивной функции, профилактика последствий гипоэстрогении в целом может улучшить качество жизни пациенток. Уровень совместного наблюдения мультидисциплинарной команды повышает этот шанс.

Полноценная жизнь после рака возможна!

Сонова Марина Мусабиевна,
Руководитель отделения акушерства и гинекологии Ильинской больницы. Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.