Практическое руководство по проведению ультразвукового исследования плода во втором триместре беременности (обновления)

Введение
УЗИ широко используется для пренатальной оценки роста и анатомии плода, а также для ведения многоплодной беременности. УЗИ во втором триместре, в основном, проводится для анатомической оценки плода. В руках экспертов могут быть обнаружены наиболее клинически важные структурные аномалии. Однако существуют значительные различия в показателях обнаружения между центрами и операторами. Ультразвуковое исследование плода во втором триместре также служит базой, с помощью которой можно сравнивать более поздние сканирования для оценки роста плода.

Хотя во многих странах разработаны местные руководства по проведению УЗИ плода, во многих частях мира они еще не внедрены. Большинство стран предлагают одно сканирование во втором триместре как часть обычной пренатальной помощи. Этот документ, который представляет собой обновленную версию ранее опубликованных рекомендаций, предлагает стандарты, на достижение которых должно быть направлено это сканирование.

Общие положения
Перед началом обследования практикующий врач должен проконсультировать женщину/пару относительно потенциальных преимуществ и ограничений проведения рутинного УЗИ плода во втором триместре беременности.

Плановое УЗИ плода во втором триместре включает оценку:

• сердечной деятельности;
• количества плодов (а также определения хориальности и амниальности при многоплодной беременности);
• срок беременности/размер плода;
• основную анатомию плода;
• внешний вид и расположение плаценты;
• объем амниотической жидкости.

В некоторых ситуациях измерение длины шейки матки (ДШМ) предлагается женщинам во время проведения УЗИ второго триместра для прогнозирования и предотвращения преждевременных родов. Необходимо помнить, что измерение ДШМ должно проводиться с помощью ТВ датчика, что требует дополнительного согласия женщины, соответствующей подготовки специалиста и проверки результатов выполнения процедуры.

Когда измерение ДШМ может быть выполнено с соблюдением этих условий, его можно рассматривать как неотъемлемую часть рутинного сканирования во втором триместре. «Практические рекомендации ISUOG: роль УЗИ в прогнозировании спонтанных преждевременных родов» (в процессе подготовки) содержат дополнительные рекомендации и подробности.

Когда визуализируются образования матки и придатков (миоматозные узлы, кисты яичников), о них следует сообщать, но формальная оценка анатомии матки и придатков не является частью рутинного сканирования во втором триместре.
Хотя многие пороки развития и аномалии плода могут быть идентифицированы при сканировании во втором триместре беременности, некоторые из них могут быть пропущены или могут проявиться только на более поздних сроках беременности, даже при наличии лучшего УЗ оборудования в надежных руках.

Кому следует выполнять УЗИ плода в середине второго триместра беременности?

Рекомендации

• Всем беременным женщинам должно быть предложено сканирование в середине второго триместра как часть рутинного наблюдения за беременностью (Класс рекомендаций: B).

Всем беременным женщинам следует предложить сканирование в середине второго триместра как часть рутинного наблюдения за беременностью. Во многих случаях принято проводить рутинное сканирование в первом триместре для оценки жизнеспособности и локализации беременности, для точного определения срока беременности, для оценки хориальности при многоплодной беременности и для оценки матки и придатков на предмет аномалий, которые могут повлиять на развитие беременности. Если результаты сканирования в первом триместре нормальные, то все же следует предложить стандартное сканирование во втором триместре, чтобы проверить на предмет наличия аномалий, которые могли не проявляться на ранних сроках беременности. Анализ экономической эффективности в 2005 году пришел к выводу, что стратегии, включающие ультразвуковое сканирование во втором триместре, приводят к обнаружению большего количества аномалий и имеют меньшие затраты на обнаруженную аномалию.

Вполне вероятно, что с тех пор эта политика стала еще более эффективной, поскольку частота выявления врожденных пороков сердца могла увеличиться. Если аномалии видны или подозреваются при сканировании в первом триместре, пациентку следует немедленно направить на экспертную оценку   и консультацию, не дожидаясь сканирования во втором триместре.
После этого последующие подробные сканирования могут быть выполнены по мере необходимости.

В какие сроки должно выполняться УЗИ плода в середине второго триместра беременности?

Рекомендации

• Плановое УЗИ в середине второго триместра может проводиться между 18 и 24 неделями беременности, в зависимости от технических соображений и местного законодательства (Принципы надлежащей практики).

Стандартное УЗИ в середине второго триместра обычно проводится между 18 и 24 неделями беременности. Это может быть скорректировано в соответствии с техническими соображениями, включая высокий индекс массы тела. Страны, в которых прерывание беременности ограничено гестационным возрастом, должны сбалансировать показатели выявления со временем, необходимым для консультирования и дополнительного обследования.

Кто должен выполнять УЗИ плода в середине второго триместра беременности?

Рекомендации

• Лица, регулярно выполняющие акушерское сканирование, должны быть обучены проведению диагностического ультразвукового исследования беременных женщин (Принципы надлежащей практики).

Лица, которые регулярно выполняют акушерское сканирование, должны быть обучены практике ультразвуковой диагностики у беременных женщин. Для обучения, поддержания навыков и сертификации необходимо соблюдать местные правила, поскольку они различаются в зависимости от юрисдикции. Также стоит рассматривать симуляционное обучение.

Какое ультразвуковое оборудование необходимо использовать?

Для проведения рутинного скрининга оборудование должно иметь как минимум следующее:

• возможности ультразвука в серошкальном режиме реального времени;
• трансабдоминальные датчики с подходящим разрешением\резолюцией и проникновением/пенетрацией (обычно диапазон 2–9 МГц);
• иметь регулировки акустической мощности со стандартным отображением показателей на экране;
• возможность стоп-кадра;
• электронные калиперы;
• возможность печати/хранения изображений;
• регулярное техническое обслуживание и ремонт, важные для оптимальной производительности оборудования;
• подходящее оборудование для очистки и соответствующие протоколы;
• желательно наличие цветного и импульсного допплера;
• желательно наличие трансвагинальных датчиков.

Какие документы необходимо оформить\сохранить\распечатать или отправить специалисту, направившему пациента?

Рекомендации

• Результаты сканирования должны быть задокументированы и переданы надлежащим образом, а копии протоколов и изображений должны храниться для использования в будущем (Принципы надлежащей практики).

Протокол осмотра должен быть составлен и незамедлительно отправлен направившему врачу. Его содержание должно соответствовать местной практике и правилам. Образец формы прилагается к настоящему руководству (Приложение 2) и может быть изменен по мере необходимости. Должна быть установлена стандартная практика общения с беременной женщиной до и во время исследования и предоставления результатов. Как правило, любые существенные результаты, касающиеся лечения, должны быть немедленно и отдельно сообщены нужному специалисту, чтобы облегчить надлежащий уход за пациентом. Целесообразно включить рекомендации по дальнейшему лечению, если лицо, проводящее сканирование, имеет на это право, и при наличии показаний должно быть организовано быстрое направление к врачу. Протоколы могут быть электронными или бумажными. Количество создаваемых изображений зависит от местных протоколов. Настоятельно рекомендуется хранить как протоколы, так и изображения, чтобы их можно было легко и быстро получить для просмотра или передачи, а также архивировать в соответствии с местными нормами и правилами.

Безопасно ли пренатальное УЗИ?

Рекомендации

• Пренатальное ультразвуковое исследование является безопасным для использования в клинической практике; тем не менее, должны соблюдаться принципы ALARA и не выполняться исключительно в развлекательных целях для родителей (Принципы надлежащей практики).

Более подробная информация доступна в Заявлении о безопасности ISUOG. С оборудованием, датчиками и гелями следует обращаться надлежащим образом, чтобы обеспечить безопасную среду для пациентов и персонала.
Несмотря на то, что пренатальное УЗИ может предоставить прекрасные изображения плода на память, его не следует проводить исключительно в развлекательных целях.

Что если исследование не может быть выполнено в соответствии с этим Руководством?

Рекомендации

• Если исследование не может быть выполнено полностью в соответствии с принятыми рекомендациями, следует повторить сканирование, чтобы обеспечить полное обследование или направить пациента к другому исследователю (Класс рекомендаций: C).

Эти рекомендации представляют собой минимальное практическое руководство по проведению УЗИ плода в середине второго триместра. Если позволяет время, оборудование и навыки, рекомендуется проводить более детальную оценку. Следует учитывать местные обстоятельства, стандартную практику и правила. Причины отклонений от этих рекомендаций должны быть задокументированы. Если исследование не может быть выполнено полностью в соответствии с принятыми рекомендациями, следует повторить

сканирование, чтобы обеспечить полное обследование, или же пациента следует направить к другому врачу, так как отклонения в конечном итоге выявляются в 0,5–5% таких случаев. Это должно быть сделано как можно быстрее, чтобы свести к минимуму ненужное беспокойство пациента и ненужную задержку в потенциальной диагностике врожденных аномалий или нарушений роста и развития плода.

Какова роль более детального УЗИ плода?

Эти рекомендации относятся к рутинному ультразвуковому обследованию беременных женщин, у которых отсутствуют материнские, эмбриональные или акушерские факторы риска. Даже при наличии факторов риска все равно целесообразно рассмотреть возможность проведения сканирования в середине второго триместра в соответствии с настоящими рекомендациями для исходной оценки беременности. Дополнительные, более полные, подробные ультразвуковые исследования в ответ на конкретные клинические ситуации должны выполняться для удовлетворения конкретных потребностей. Их лучше всего выполняют специалисты, имеющие опыт таких детальных оценок, и они выходят за рамки настоящего общего руководства.

Лица или клиники, выполняющие рутинное ультразвуковое сканирование во время беременности, должны иметь механизмы направления для лечения подозреваемых или обнаруженных аномалий. Полное скрининговое обследование в соответствии с представленными здесь рекомендациями должно быть проведено до направления женщины, если технические факторы не препятствуют завершению первоначального обследования.