Актуальность: Кесарево сечение - одна из самых распространенных операций, выполняемых в акушерской практике. Инфекционно-воспалительные заболевания после кесарева сечения могут оказать огромное влияние на возвращение женщины в послеродовом периоде к нормальному функционированию и ее способность заботиться о ребенке. Несмотря на широкое применение антибиотикопрофилактики, инфекционно-воспалительные заболевания, по- прежнему, встречаются после кесарева сечения. Это - обновление Кокрановского обзора, впервые опубликованного в 2010 г. и впоследствии обновленного в 2012 г., дважды в 2014 г., в 2017 и 2018 г.г.

Цель исследования: Определить, снижает ли обработка влагалища антисептическим раствором перед кесаревым сечением риск развития у матери инфекционно- воспалительных заболеваний, в том числе эндометрита и раневой инфекции. Оценить побочные эффекты антисептических растворов для определения нежелательных явлений, связанных с этим вмешательством.

Методы поиска: Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе реестра клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (ICTRP) (опубликованных до 7 июля 2019 года) и справочных списках извлеченных исследований.

Критерии включение: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квази-РКИ, оценивающие влияние обработки влагалища непосредственно перед кесаревым сечением любым типом антисептического раствора с раствором плацебо/стандартом ведения на частоту инфекционно- воспалительных заболеваний после кесарева сечения. Кластерные РКИ могли быть включены в исследование, но мы не выявили ни одного из них. Мы исключили исследования, в которых использовали вагинальные препараты во время родов или не применяли антибиотикопрофилактику. Мы также исключили любые исследования с использованием противоположных гипотез. Мы включали исследования, опубликованные в реферативной форме, только в том случае, если в реферате присутствовала достаточная информация о методах и результатах анализа.

Сбор и анализ данных: Не менее трех авторов обзора независимо оценивали приемлемость этих исследований. Два автора извлекали характеристики исследований, оценки качества и данные из соответствующих работ.

Основные результаты: В обзор было включено 21 исследование (7038 женщин), оценивающих влияние обработки влагалища (17 с использованием повидон-йода, 3 - хлоргексидина, 1 - бензалкония хлорида) на частоту инфекционно- воспалительных заболеваний после кесарева сечения. В исследованиях препараты per vaginam применяли с помощью губки, спринцевания или пропитанных марлевых салфеток. В контрольных группах, как правило, не применяли обработку влагалища (17 исследований) или обрабатывали физиологическим раствором (4 исследования). В одном исследовании не сообщалось о каких-либо исходах, представляющих интерес. Исследования были выполнены в 10 различных странах (Саудовская Аравия, Пакистан, Иран, Таиланд, Турция, США, Египет, Великобритания, Кения и Индия).

Общая систематическая ошибка была невелика. Около половины исследований имели низкий риск ошибки включения, а большинство остальных оценивались как неясные. Из-за отсутствия ослепления мы оценили ошибку выполнения манипуляции как высокую почти в одной трети исследований, низкую - в одной трети и неясную - в одной трети. Применение антисептика per vaginam непосредственно перед кесаревым сечением, вероятно, снижает частоту развития эндометрита с 7,1% в контрольных группах до 3,1% в исследуемых (среднее отношение риска (сОР) 0,41; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,29-0,58; 20 исследований; 6918 женщин; доказательства умеренного качества). Это снижение эндометрита наблюдалось как для растворов на основе йода, так и для растворов на основе хлоргексидина. Риск повышения температуры в послеоперационном периоде и послеоперационной раневой инфекции также, вероятно, снижался при использовании антисептика per vaginam (повышение температуры: сОР 0,64; 0,50 - 0,82; 16 исследований; 6163 женщины; раневая инфекция: ОР 0,62; 95% ДИ 0,50-0,77; 18 исследований; 6385 женщин; оба доказательства умеренного качества). В двух исследованиях было установлено, что у женщин после обработки влагалища антисептиком может быть более низкий риск комбинированного исхода – раневой инфекции или эндометрита (ОР 0,46; 95% ДИ 0,26-0,82; 2 исследования; 499 женщин; доказательства низкого качества).

При использовании повидон-йода и хлоргексидина не было выявлено побочных эффектов. Анализ по подгруппам показал больший эффект применения антисептиков у рожениц, у которых уже развилась родовая деятельность, по сравнению с теми, у кого родовая деятельность отсутствовала, на четыре из пяти изучаемых результатов (послеоперационный эндометрит; повышение температуры в послеоперационном периоде; послеоперационная раневая инфекция; сочетание с осложнениями со стороны послеоперационной раны или эндометритом). Это очевидное различие нуждается в изучении в ходе дальнейших исследований. Мы не наблюдали каких-либо подгрупповых различий между женщинами с разрывом плодных оболочек и женщинами с целыми плодными оболочками.

Заключение авторов: Применение раствора повидон-йода или хлоргексидина по сравнению с использованием физиологического раствора или без использования чего- либо непосредственно перед кесаревым сечением, вероятно, снижает риск развития послеоперационного эндометрита, повышения температуры в послеоперационном периоде и послеоперационной раневой инфекции. Анализ по подгруппам показал, что эти преимущества обычно присутствуют независимо от того, использовались ли растворы на основе йода или хлоргексидина, а также, когда кесарево сечение выполняли после начала родовой деятельности. Предполагаемая польза для рожениц нуждается в изучении в ходе дальнейших исследований. Были получены данные с доказательством умеренного качества при использовании системы GRADE для всех сообщенных результатов, с понижением оценки на основании ограничений в дизайне исследования или неточности. В качестве простого вмешательства медицинский персонал может рассмотреть возможность выполнения предоперационной обработки влагалища повидон-йодом или хлоргексидином. В будущем необходимо будет провести исследования по этому вмешательству, включенному в протоколы подготовки женщин к кесареву сечению.

Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections.
Haas DM1, Morgan S2, Contreras K1, Kimball S3. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 26;4:CD007892. doi: 10.1002/14651858.CD007892.pub7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32335895