Актуальность: Многие женщины испытывают боль в области промежности после родов, особенно после травмы промежности. Стратегии обезболивания являются важной частью послеродового ухода. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – широко используемые средства для купирования боли в послеродовом периоде. Должна быть выполнена оценка их эффективности и безопасности. Эта работа - обновление обзора, впервые опубликованного в 2016 г.

Цель исследования: Определить эффективность однократного применения НПВП per os для купирования острой боли в промежности в послеродовом периоде.

Методы поиска: Для выполнения этого обновления был выполнен поиск в реестрах исследований Кокрановской группы по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (9 декабря 2019 года), базах данных диссертаций OpenSIGLE и ProQuest (28 февраля 2020 года), а также библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения: Критериям включения в обзор соответствовали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), оценивающие однократное применение НПВП с однократным использованием плацебо, парацетамола или другого НПВП у женщин с болями в промежности в послеродовом периоде. Мы исключили квази‐РКИ и перекрестные исследования. Мы включали статьи в форме резюме только в том случае, если они обладали достаточной информацией, чтобы определить, что они соответствуют заранее определенным критериям включения в обзор.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценили все выявленные статьи на предмет включения и систематической ошибки, разрешив любые разногласия путем обсуждения. Два автора обзора независимо провели извлечение данных, включая расчеты показателей обезболивания, и проверили их на точность. Качество доказательств оценивали, используя систему GRADE.

Основные результаты: Мы включили 35 исследований (применение 16 различных НПВП; n=5136 женщин, ни одна из них не кормила грудью). Исследования были опубликованы в период с 1967 по 2013 г.г. Систематическая ошибка из-за генерации случайных последовательностей, сокрытия распределения и данных об ослеплении исследователей, как правило, была неясна или плохо описана, но пациентки и лечащий персонал были ослеплены, данные о результатах, как правило, были полными. Мы снизили качество доказательств из-за систематической ошибки, подозрений в предвзятости публикаций и неточности для небольшого числа участников.

НПВП по сравнению с плацебо. По сравнению с женщинами, получающими плацебо, большее количество женщин, использующих НПВП однократно, могут достичь адекватного обезболивания на протяжении четырех часов (отношение рисков (ОР) 1,91; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,64‐2,23; 10 исследований; n=1573 женщины; доказательства низкого качества) и шести часов (ОР 1,92; 95% ДИ 1,69‐2,17; 17 исследований; n=2079 женщин; доказательства очень низкого качества), хотя мы менее уверены во влиянии через шесть часов. Через четыре часа после применения НПВП женщины, вероятно, реже нуждаются в дополнительном обезболивании по сравнению с женщинами, получающими плацебо (ОР 0,39; 95% ДИ 0,26-0,58; 4 исследования; n=486 женщин; доказательства умеренного качества) и, возможно, с меньшей вероятностью нуждаются в дополнительной анальгезии через шесть часов после применения, хотя данные для этого временного интервала были менее достоверными (ОР 0,32; 95% ДИ 0,26‐0,40; 10 исследований; n=1012 женщин; доказательства очень низкого качества).

В одном исследовании сообщалось, что никаких побочных эффектов не наблюдалось через четыре часа после введения препарата (n=90 женщин). Разница в побочных эффектах у женщин при использовании НПВП и плацебо может быть незначительной или вообще отсутствовать через шесть часов после применения (ОР 1,38; 95% ДИ 0,71‐2,70; n=13 исследований; n=1388 женщин; доказательства низкого качества). При применении НПВП было зарегистрировано 14 случаев побочных эффектов (сонливость (5), дискомфорт в животе (2), слабость (1), головокружение (2), головная боль (2), умеренная эпигастралгия (1), не указано (1)), при использовании плацебо - 8 (сонливость (2), головокружение (1), тошнота (1), боль в спине (1), головокружение (1), боль в эпигастрии (1), не указано (1)), хотя не все исследования оценивали побочные эффекты. Ни в одном из исследований не оценивали неонатальные побочные эффекты.

НПВП по сравнению с парацетамолом. Использование НПВП может привести к тому, что у большего количества женщин будет адекватное обезболивание в течение четырех часов, по сравнению с парацетамолом (ОР 1,54; 95% ДИ 1,07‐2,22; 3 исследования; n=342 женщины; доказательства низкого качества). Мы не уверены, существует ли какая‐либо разница в адекватном обезболивании в течение 6 часов после применения НПВП и парацетамола (ОР 1,82; 95% ДИ 0,61‐5,47; 2 исследования; n=99 женщин; доказательства очень низкого качества) или в необходимости дополнительного обезболивания через четыре часа (ОР 0,55; 95% ДИ 0,27- 1,13; 1 исследование; n=73 женщины; доказательства очень низкого качества). Применение НПВП может снизить риск необходимости дополнительного обезболивания через 6 часов по сравнению с использованием парацетамола (ОР 0,28; 95% ДИ 0,12‐0,67; 1 исследование; 59 женщин; доказательства низкого качества).

В одном исследовании сообщалось, что никаких побочных эффектов со стороны матери через четыре часа после введения препарата не наблюдалось (n=210 женщин). Мы не уверены, есть ли какая‐либо разница между группами в количестве побочных эффектов у матери (ОР 0,74; 95% ДИ 0,27- 2,08; 3 исследования; n=300 женщин; доказательства очень низкого качества) через шесть часов после применения препаратов (один случай зуда в группе с НПВП и один случай сонливости в группе парацетамола). Ни в одном из включенных исследований не оценивали неонатальные побочные эффекты. Сравнение различных НПВП или доз не продемонстрировало различий в эффективности каких-либо первичных показателей исхода; однако по некоторым НПВП имелось мало данных.

Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о каких-либо вторичных результатах этого обзора.

Заключение авторов: У женщин, которые не кормят грудью и у которых была травма промежности, применение НПВП (по сравнению с использованием плацебо или парацетамола) может обеспечить большее облегчение обстрой боли в области промежности после родов; при этом меньшее количество женщин нуждаются в дополнительном обезболивании. Остается неопределенность, поскольку доказательства оцениваются как низкие или очень низкие. Для многих исследований была неясна систематическая ошибка, побочные эффекты часто не оценивались, в исследование не были включены кормящие женщины. Хотя этот обзор дает некоторое представление о вероятном эффекте, в наших выводах есть неопределенность. Основными причинами понижения рейтинга были включение исследований с высокой систематической ошибкой и несогласованность результатов отдельных исследований.

Будущие исследования могли бы изучить побочные эффекты НПВП, включая неонатальные эффекты и совместимость НПВП с грудным вскармливанием, а также оценить другие вторичные исходы. Будущие исследования могли бы рассмотреть женщин с травмой промежности и без нее, включая разрывы промежности. Можно было бы провести высококачественные исследования для дальнейшей оценки эффективности НПВП по сравнению с парацетамолом и эффективностью мультимодальных методов лечения.

Oral non‐steroidal anti‐inflammatory drugs (single dose) for perineal pain in the early postpartum period
Francesca Wuytack, Valerie Smith, Brian J Cleary Cochrane Database of Systematic Reviews https://doi.org/10.1002/14651858.CD011352.pub3