Актуальность: Применение мизопростола per os - широко используемый метод индукции родов. Наш Кокрановский обзор ограничен исследованиями с низкими дозами мизопростола (первоначально ≤ 50 мкг), поскольку более высокие дозы создают неприемлемо высокий риск гиперстимуляции.

Цель исследования: Оценить эффективность и безопасность применения низких доз мизопростола per os для индукции родов у женщин с жизнеспособным плодом в третьем триместре беременности.

Методы поиска: Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (14 февраля 2021 г.) и библиографических списках полученных исследований.

Критерии включения: Рандомизированные исследования, сравнивающие прием низких доз мизопростола (начальная доза ≤50 мкг) per os по сравнению с плацебо, применением динопростона per vaginam, мизопростола per vaginam, использованием окситоцина или с механическими методами; или сравнение протоколов применения мизопростола per os (1-2 часа по сравнению с 4-6 часами; от 20 мкг до 25 мкг по сравнению с 50 мкг; или 20 мкг с часовым титрованием по сравнению с 25 мкг в течение двух часов статически).

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо проверили отчеты, извлекли данные исследований и провели оценку качества. Основными результатами были влагалищные роды в течение 24 часов, родоразрешение путем операции кесарева сечения и гиперстимуляция с изменениями сердцебиения плода.

Основные результаты: В обзор включили 61 исследование с участием 20026 женщин. Качество доказательств по системе GRADE варьировало от среднего до очень низкого, при этом решения о понижении основывались на неточностях, несоответствиях и ограничениях исследований. Применение мизопростола per os по сравнению с плацебо/отсутствием лечения (4 исследования; n=594 женщины). Применение мизопростола per os может практически не влиять на частоту кесарева сечения (отношение риска (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59-1,11; 4 исследования; n=594 женщины; доказательства умеренного качества), в то время как данные о его влияние на гиперстимуляцию матки с изменениями сердечного ритма плода являются неопределенными (ОР 5,15; 95% ДИ 0,25-105,31; 3 исследования; n=495 женщин; доказательства очень низкого качества). О частоте влагалищных родов в течение 24 часов не сообщалось. Во всех исследованиях применение окситоцина могло быть начато через 12-24 часа, и у всех женщин был разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности. Применение мизопростола per os по сравнению с использованием динопростона per vaginam (13 исследований; n=9676 женщин). Применение мизопростола per os, вероятно, приводит к меньшему количеству кесаревых сечений (ОР 0,84; 95% ДИ 0,78-0,90; 13 исследований; n=9676 женщин; доказательства умеренного качества). Анализ по подгруппам показал, что частота кесарева сечения при использовании от 10 мкг до 25 мкг (ОР 0,80; 95% ДИ 0,74-0,87; 9 исследований; n=8652 женщины) может отличаться от показателя при применении 50 мкг (ОР 1,10; 95% ДИ 0,91-1,34; 4 исследования; n=1024 женщины). Применение мизопростола per os может уменьшить количество влагалищных родов в течение 24 часов (ОР 0,93; 95% ДИ 0,87-1,00; 10 исследований; n=8983 женщины; доказательства низкого качества) и частоту гиперстимуляции с изменениями сердечного ритма плода (ОР 0,49; 95% ДИ 0,40-0,59; 11 исследований; n=9084 женщины; доказательства низкого качества). Применение мизопростола per os по сравнению с использованием мизопростола per vaginam (33 исследования; n=6110 женщин). Применение мизопростола per vaginam может привести к меньшему количеству влагалищных родов в течение 24 часов (среднее ОР 0,81; 95% ДИ 0,68-0,95; 16 исследований; n=3451 женщина; доказательства низкого качества) и меньшей гиперстимуляции с изменениями сердечного ритма плода (ОР 0,69; 95% ДИ 0,53-0,92; 25 исследований; n=4857 женщин; доказательства низкого качества), при этом анализ по подгруппам предполагает, что применение от 10 мкг до 25 мкг per os (ОР 0,28; 95% ДИ 0,14-0,57; 6 исследований; n=957 женщин) может быть лучше, чем 50 мкг per os (ОР 0,82; 95% ДИ 0,61-1,11; 19 исследований; n=3900 женщин). Применение мизопростола per os, вероятно, не увеличивает общее количество кесаревых сечений (среднее ОР 1,00; 95% ДИ 0,86-1,16; 32 исследования; n=5914 женщин; доказательства низкого качества), но, вероятно, приводит к меньшему количеству кесаревых сечений, выполненных по поводу дистресса плода (ОР 0,74; 95% ДИ 0,55- 0,99; 24 исследования; n=4775 женщин). Применение мизопростола per os по сравнению с использованием окситоцина внутривенно (6 исследований; n=737 женщин; n=200 с разрывом плодных оболочек). Применение мизопростола может практически не влиять на частоту влагалищных родов в течение 24 часов (ОР 1,12; 95% ДИ 0,95-1,33; 3 исследования; n=466 женщин; доказательства низкого качества), но, вероятно, приводит к меньшему количеству кесаревых сечений (ОР 0,67; 95% ДИ 0,50-0,90; 6 исследований; n=737 женщин; доказательства умеренного качества). Влияние на гиперстимуляцию с изменением сердечного ритма плода является неопределенным (ОР 0,66; 95% ДИ 0,19-2,26; 3 исследования; n=331 женщина; доказательства очень низкого качества). Использование мизопростола per os по сравнению с применением механических методов (6 исследований; n=2993 женщины) В шести исследованиях применение мизопростола per os сравнивали с трансцервикальным использованием катетера Фолея. Применение мизопростола может увеличить частоту влагалищных родов в течение 24 часов (ОР 1,32; 95% ДИ 0,98-1,79; 4 исследования; n=1044 женщины; доказательства низкого качества) и, вероятно, снижает риск кесарева сечения (ОР 0,84; 95% ДИ 0,75-0,95; 6 исследований; n=2993 женщины; доказательства умеренного качеств). Разница может быть незначительной или вовсе отсутствовать в частоте гиперстимуляции с изменениями сердечного ритма плода (ОР 1,31; 95% ДИ 0,78-2,21; 4 исследования; n=2828 женщин; доказательства низкого качества). Применение мизопростола 1-2 часа по сравнению с 4-6 часами (1 исследование; n=64 женщины) Данные о почасовом титровании были очень неопределенными из-за низкого количества данных, о которых сообщалось. Применение мизопростола per os 20 мкг c часовым титрованием по сравнению с 25 мкг в течение двух часов статически (2 исследования; n=296 женщин). Разница в режиме может незначительно влиять или вообще не влиять на частоту влагалищных родов через 24 часа (ОР 0,97; 95% ДИ 0,80- 1,16; доказательства низкого качества). Для всех других сообщенных результатов качество доказательств очень низкое.

Заключение авторов: Применение низких доз мизопростола per os, вероятно, связано с меньшим количеством кесаревых сечений (и, следовательно, с большим количеством влагалищных родов), чем использованием динопростона per vaginam, и более низкой частотой гиперстимуляции с изменениями сердечного ритма плода. Однако время до родоразрешения может быть увеличено, о чем свидетельствует уменьшение количества влагалищных родов в течение 24 часов. По сравнению с применением катетера Фолея трансцервикально использование низких доз мизопростола per os связано с меньшим количеством кесаревых сечений, но эквивалентными показателями гиперстимуляции. Низкие дозы мизопростола, назначаемые per os, а не per vaginam, вероятно, связаны с аналогичными показателями влагалищных родов, хотя показатели могут быть ниже в течение первых 24 часов. Однако, вероятно, будет меньше частота гиперстимуляции с изменениями сердечного ритма плода и меньше количество кесаревых сечений, выполняемых по поводу дистресса плода. Наилучшие имеющиеся данные свидетельствуют о том, что использование низких дозах мизопростола per os, вероятно, имеет много преимуществ по сравнению с другими методами индукции родов. Этот обзор поддерживает использование низких доз мизопростола per os для индукции родов и демонстрирует более низкие риски гиперстимуляции, чем при применении мизопростола per vaginam. Необходимы дополнительные исследования для установления оптимального режима приема мизопростола внутрь, но эти результаты свидетельствуют о том, что начальная доза 25 мкг может обеспечить хороший баланс эффективности и безопасности.

Low-dose oral misoprostol for induction of labour
Robbie S Kerr 1, Nimisha Kumar 2, Myfanwy J Williams 3, Anna Cuthbert 3, Nasreen Aflaifel 1, David M Haas 2, Andrew D Weeks 1 Cochrane Database Syst Revhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog?sort=pubdate&term= %22Cochrane+Database+Syst+Rev%22%5BTitle+Abbreviation %5D https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34155622/ . 2021 Jun 22;6(6):CD014484. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34155622/