Применение прогестагенов для профилактики выкидыша: сетевой метаанализ

28.04.2021 - 05:00 3
Применение прогестагенов для профилактики выкидыша: сетевой метаанализ

Актуальность: Выкидыш – самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 24 недель, встречается примерно у 25% женщин и в 15-20% случаев беременностей. Прогестерон играет важную роль в поддержании беременности, и применение различных прогестагенов на ранних сроках используется для пролонгирования беременности у женщин при кровянистых выделениях на ранних сроках (угрожающий выкидыш) и для предотвращения выкидышей у бессимптомных женщин, у которых в анамнезе было три или более случая прерывания беременности (привычный выкидыш).

Цель исследования: Оценить относительную эффективность и безопасность различных прогестагенов при лечении угрожающего и рецидивирующего выкидыша, а также составить рейтинг доступных методов лечения в соответствии с их эффективностью, безопасностью и профилем неблагоприятных явлений.

Методы поиска: До 15 декабря 2020 г. был выполнен поиск в электронных базах данных Центрального Кокрановского реестра контролируемых исследований, Ovid MEDLINE(R), ClinicalTrials.gov, а также реестре Международной платформы ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения: В обзор были включены все рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие эффективность или безопасность применения прогестагенов для предотвращения выкидыша. Кластерно- рандомизированные исследования соответствовали критериям включения. Рандомизированные исследования, опубликованные только в виде тезисов, соответствовали критериям включения, если можно было получить достаточную информацию. Исключили квази- и нерандомизированные исследования.

Сбор и анализ данных: По крайней мере, два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их на точность. Были выполнены попарные метаанализы и косвенные сравнения, где это было возможно, чтобы определить относительные эффекты всех доступных методов лечения, но из-за ограниченного числа включенных исследований были возможны только прямые или косвенные сравнения. Оценивали относительные влияния для первичного исхода - частоту живорождения и вторичных исходов, включая выкидыш (< 24 недель беременности), преждевременные роды (< 37 недель беременности), мертворождение, эктопическую беременность, врожденные аномалии и неблагоприятные события. Относительные влияния для всех исходов представлены отдельно в зависимости от типа выкидыша (угрожающий выкидыш, привычный выкидыш). Использовали систему GRADE для оценки качества доказательства.

Основные результаты: В метаанализ было включено семь рандомизированных исследований (n=5682 женщины), и все они предоставили данные для метаанализа. Все исследования проводились в условиях стационаров. В семи исследованиях (14 групп) использовали следующие методы лечения: три группы (21%) использовали микронизированный прогестерон per vaginam; три группы (21%) - дидрогестерон; одна группа (7%) - микронизированный прогестерон per os; одна группа (7%) - 17-α-гидроксипрогестерон и шесть групп (43%) - плацебо. Угрожающий выкидыш. На основании относительных эффектов парного метаанализа было выявлено, что применение микронизированного прогестерона per vaginam (2 исследования; n=4090 женщин; отношение рисков (ОР) 1,03; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,00-1,07; доказательства высокого качества) и дидрогестерона (1 исследование; 406 женщин; ОР 0,98; 95% ДИ 0,89-1,07; доказательства умеренного качества), вероятно, практически не влияет на частоту живорождения по сравнению с использованием плацебо у женщин с угрожающим выкидышем. У женщин с угрожающим выкидышем отсутствуют данные для оценки эффективности применения 17-α-гидроксипрогестерона или микронизированного прогестерона per os для такого исхода, как частота живорождения.

Предварительно определенный анализ по подгруппам по количеству предыдущих выкидышей в анамнезе у женщин с угрожающим выкидышем был возможен только для применения микронизированного прогестерона per vaginam. У женщин без выкидышей в анамнезе и кровянистых выделений на ранних сроках беременности при сравнении использования микронизированного прогестерона per vaginam с плацебо, вероятно, наблюдается незначительное увеличение частоты живорождения или такое увеличение вовсе отсутствует (ОР 0,99; 95% ДИ 0,95-1,04; доказательства высокого качества). Однако у женщин с одним или несколькими выкидышами в анамнезе и кровотечениями на ранних сроках беременности применение микронизированного прогестерона per vaginam увеличивает частоту живорождения по сравнению с использованием плацебо (ОР 1,08; 95% ДИ 1,02-1,15; доказательства высокого качества). Женщины с привычным выкидышем.

По результатам одного исследования применение микронизированного прогестерона per vaginam у женщин с привычным выкидышем (n=826 женщин), вероятно, практически не влияет (ОР 1,04; 95% ДИ 0,95-1,15; доказательства высокого качества) на частоту живорождения по сравнению с использованием плацебо. Данные о применении дидрогестерона по сравнению с использованием плацебо у женщин с привычным выкидышем имеют очень низкое качество доказательства, поэтому эффекты остаются неясными. Нет данных для оценки эффективности использования 17-α-гидроксипрогестерона или применения микронизированного прогестерона per os для такого исхода, как живорождение у женщин с привычным выкидышем. Все методы лечения прогестагенами оказывают широкий спектр влияния на другие изучаемые исходы (выкидыш (<24 недель беременности), преждевременные роды (<37 недель беременности), мертворождение, эктопическая беременность) по сравнению с использованием плацебо, как при угрожающем, так и при привычном выкидыше.

Доказательства умеренного и низкого качества с широким спектром эффектов свидетельствуют о том, что, вероятно, нет разницы в частоте врожденных аномалий и неблагоприятных явлений при использовании микронизированного прогестерона per vaginam при угрожающем (врожденные аномалии: ОР 1,00; 95% ДИ 0,68-1,46; доказательства умеренного качества; неблагоприятные явления: ОР 1,07; 95% ДИ 0,81-1,39; доказательства умеренного качества) или привычном (врожденные аномалии: 0,75; 95% ДИ 0,31-1,85; доказательства низкого качества; неблагоприятные явления: ОР 1,46; 95% ДИ 0,93-2,29; доказательства умеренного качества) выкидышах по сравнению с применением плацебо. Имеются ограниченные данные и очень мало качественных данных о врожденных аномалиях и неблагоприятных явлениях для других прогестагенов.

Заключение авторов: Общие имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прогестагены, вероятно, практически не влияют на частоту живорождения у женщин с угрожающим или привычным выкидышем. Однако применение микронизированного прогестерона per vaginam может увеличить частоту живорождения у женщин с одним или несколькими выкидышами в анамнезе и кровянистыми выделениями на ранних сроках беременности, вероятно, без каких-либо различий в неблагоприятных явлениях. По-прежнему существует неопределенность в отношении эффективности и безопасности альтернативных методов лечения прогестагенами при угрожающем и привычном выкидыше.

Progestogens for preventing miscarriage: a network meta-analysis
Adam J Devall 1, Argyro Papadopoulou 1, Marcelina Podesek 1, David M Haas 2, Malcolm J Price 3, Arri Coomarasamy 1, Ioannis D Gallos 1 Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 19;4:CD013792.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33872382/

Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Тяжелый случай Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"