Актуальность: Эндометриоз - наличие ткани эндометрия вне полости матки. Это хроническое рецидивирующее заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Это - распространенная причина боли или бесплодия и может вызывать неспецифические симптомы: боль в поясничной области, диспареуния (боль во время или после полового акта) и дисменорея (менструальная боль). Эндометриоз - это эстрогензависимое заболевание. Медикаментозное лечение направлено на облегчение симптомов и уменьшение выраженности патологического процесса путем подавления нормального менструального цикла. В этом обзоре мы рассматриваем лекарственные препараты, специально направленные на модуляцию эстрогеновых рецепторов, в качестве альтернативного метода лечения.

Цель исследования: Оценить эффективность и безопасность применения селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (СМЭР) при лечении эндометриоза.

Методы поиска: Был выполнен поиск в следующих базах данных (с момента их создания до 28 мая 2020 г.): специализированный реестр Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, Центральный Кокрановский реестр (CRS Online), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO и реестр текущих исследований. Кроме того, в процессе поиска исследований был выполнен поиск в библиографических списках включенных исследованиях, и связывались с экспертами в этой области.

Критерии включения: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (СМЭР) с плацебо, без применения какого-либо вида терапии, с использованием другого медикаментозного лечения или с выполнением хирургического вмешательства при эндометриозе.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом. Два автора обзора независимо отбирали исследования для включения, оценивали систематическую ошибку и извлекали данные с помощью специальных форм. Для представления дихотомических данных использовали отношение рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Первичными результатами обзора были: облегчение тазовой боли и другие симптомы. Вторичные результаты включали качество жизни, частоту рецидивов, экономические показатели и частоту наступления беременности.

Основные результаты: Мы включили только одно РКИ (n=93 женщины), сравнивающее применение ралоксифена с использованием плацебо (при эндометриозе, подтвержденном при биопсии). Всем женщинам сначала выполнили полное иссечение всех поражений. Доказательства были очень низкого качества: основным ограничением была неточность - с очень скудными данными только одного небольшого исследования, в которое были включены только женщины после оперативного лечения. Облегчение тазовой боли. Включенное исследование специально не определяло уменьшение/купирование боли в качестве первичного результата. Авторы исследования сообщили, что время до рецидивирования тазовой боли (определяемое как боль через два месяца равная или более интенсивная, чем боль при включении в исследование) было меньшим в группе, использовавшей ралоксифен (р=0,03). Во включенном исследовании сообщалось о таких явлениях, как тазовая боль, образование кист яичников, головная боль, мигрень и депрессия. Мы не уверены, уменьшает ли применение ралоксифена частоту тазовых болей (ОР 1,25; 95% ДИ 0,63-2,45), образования кист яичников (ОР 1,57; 95% ДИ 0,55- 4,43), головной боли (ОР 1,09; 95% ДИ 0,49-2,43), мигрени (ОР 0,73; 95% ДИ 0,28-1,95), депрессии (ОР 1,96; 95% ДИ 0,63-6,06) или других симптомов (ОР 0,08; 95% ДИ 0,00-1,30) (все: 1 исследование; n=93; доказательства очень низкого качества). Качество жизни. В исследовании была описана статистически значимая разница качества жизни, касающегося психического здоровья (КЖ) к 12 месяцам в пользу применения плацебо (разница средних 11,1; 95% ДИ 0,01-21,19). Другие данные о КЖ не отличались между группами, но не были представлены подробно. Частота рецидивов, наступления беременности и экономические результаты. Мы не уверены, уменьшает ли применение ралоксифена частоту рецидивов эндометриоза, подтвержденного при биопсии, по сравнению с использованием плацебо (ОР 1,20; 95% ДИ 0,66-2,21; 1 исследование; n=93; доказательство очень низкого качества). Это говорит о том, что если у 28% женщин, принимающих плацебо, есть рецидив эндометриоза, подтвержденный при биопсии, то у пациенток, принимающих ралоксифен, рецидив будет в 19-62% случаев. Эти результаты склонны к предвзятости, поскольку не у всех женщин была выполнена повторная лапароскопия. Был описан рецидив, основанный на симптомах (боль, не связанная с менструацией, дисменорея или диспареуния); в этих случаях симптомы уменьшались/купировались как после применения ралоксифена, так и после использования плацебо. Включенное исследование не содержало данных об экономической эффективности. Сравнительных данных о частоте наступления беременности не было, поскольку в исследование были включены только женщины, которые согласились отложить наступление беременности до окончания исследования; было несколько беременностей, которые действительно произошли, были без осложнений, но рассматривались как неблагоприятное событие.

Заключение авторов: Основываясь на единичном, небольшом РКИ и неполных данных, мы не уверены во влиянии СМЭР на уменьшение/купирование боли у пациенток с эндометриозом после оперативного лечения. Включенное исследование было преждевременно прекращено из-за более высокой частоты боли среди женщин, принимавших СМЭР, по сравнению с показателями у тех, кто получал плацебо. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью оценить роль СМЭР при эндометриозе.

Selective oestrogen receptor modulators (SERMs) for endometriosis
Maaike Ht van Hoesel 1, Ya Li Chen 2 3, Ai Zheng 2, Qi Wan 2 3 4, Selma M Mourad 5 Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 11;5:CD011169. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33973648/