Актуальность:

Спайки - это тяжи фибрина, которые являются распространенным последствием гинекологических операций. Причиной спаечного процесса являются воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз. Спаечный процесс приводит к появлению синдрома тазовой боли, бесплодию и кишечной непроходимости. Спаечный процесс также увеличивает вероятность хирургического вмешательства в дальнейшем, приводя к физическому дискомфорту и экономическим затратам. Стратегии предотвращения образования спаек включают использование жидкости (гидрофлотация) и гелевых агентов, которые направлены на предотвращение соприкосновения заживающих тканей друг с другом, или лекарственных препаратов, направленных на изменение аспекта процесса заживления, чтобы сделать образование спаек менее вероятным.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность жидкостей и фармакологических препаратов в отношении частоты болевого синдрома, живорождения и профилактики спаечного процесса у женщин, перенесших гинекологические операции.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO и Epistemonikos до 22 августа 2019 года. Проверили библиографические списки извлеченных исследований, связались с экспертами в этой области.

Критерии включения:

В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, изучающие использование жидкости (включая гель) и фармакологических средств для предотвращения спаечного процесса после гинекологических операций.

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом. Общее качество доказательств оценивали, используя систему GRADE. Интерес представляли следующие исходы: тазовая боль; частота живорождения; частота встречаемости спаечного процесса; среднее значение выраженности спаечного процесса и изменения выраженности во время second-look лапароскопии (SLL); частота клинической беременности, выкидышей и эктопической беременности; качество жизни на момент SLL; а также неблагоприятные события.

Основные результаты:

Было включено 32 исследования (3492 женщины), исключено 11. В статистический анализ не смогли включить данные девяти исследований, но результаты этих исследований в целом соответствовали результатам метаанализа. Гидрофлотационные агенты по сравнению с отсутствием применения их (10 РКИ). Мы не уверены, влияет ли применение гидрофлотационных агентов на частоту тазовой боли (отношение шансов (ОШ) 1,05; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,52-2,09; 1 исследование; 226 женщин; доказательства очень низкого качества). Неясно, влияет ли применение гидрофлотационных агентов на частоту живорождения (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,29-1,58; 2 исследования; 208 женщин; доказательства низкого качества) по сравнению с отсутствием лечения. Применение гидрофлотационных агентов снижает частоту спаек при SLL по сравнению с отсутствием лечения (ОШ 0,34; 95% ДИ 0,22-0,55; четыре исследования; 566 женщин; данные высокого качества).

Данные свидетельствуют о том, что если без лечения вероятность выявления спаечного процесса при SLL  составляет 84%, то с использованием гидрофлотационных агентов - от 54% до 75%. Гидрофлотационные агенты, вероятно, практически не влияют на среднее значение выраженности спаечного процесса при SLL (стандартизированная разница средних (SMD) -0,06; 95% ДИ -0,20-0,09; 4 исследования; 722 женщины; доказательства умеренного качества). Неясно, влияют ли гидрофлотационные агенты на частоту клинической беременности (ОШ 0,64; 95% ДИ 0,36-1,14; 3 исследования; 310 женщин; доказательства умеренного качества) по сравнению с отсутствием лечения. Это говорит о том, что если без лечения вероятность клинической беременности - 26%, то с использованием гидрофлотационных агентов от 11% до 28%.

Ни в одном исследовании не сообщалось о каких-либо побочных явлениях, связанных с этим вмешательством. Гелевые агенты по сравнению с отсутствием лечения (12 РКИ). Ни в одном исследовании не сообщалось о тазовой боли или частоте живорождения. Гелевые агенты снижают частоту выявления спаечного процесса при SLL по сравнению с отсутствием лечения (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,12-0,57; 5 исследований; 147 женщин; доказательства высокого качества). Это говорит о том, что если без лечения вероятность выявления спаечного процесса составляет 84%,  то при использовании гелевых агентов - от 39% до 75%. Неясно, влияет ли применение гелевых агентов на  среднее значение выраженности спаечного процесса при SLL (SMD -0,50; 95% ДИ -1,09-0,09; 4 исследования; 159 женщин; доказательства умеренного качества) или на частоту клинической беременности (ОШ 0,20; 95% ДИ 0,02-2,02; 1 исследование; 30 женщин; доказательства низкого качества). Ни одно исследование в этом сравнении не сообщало о неблагоприятных событиях, связанных с вмешательством. Гелевые агенты по сравнению с гидрофлотационными агентами при использовании в качестве инстиллята (3 РКИ). Ни в одном исследовании в этом сравнении не сообщалось о тазовой боли, частоте живорождения или частоте клинической беременности.

Применение гелевых агентов, вероятно, снижает частоту спаечного процесса, выявляемого при SLL, по сравнению с использованием гидрофлотационных агентов (OШ 0,50; 95% ДИ 0,31-0,83; 3 исследования; 538 женщин; доказательства умеренного качества). Это говорит о том, что если при использовании гидрофлотационных агентов вероятность выявления спаечного процесса при SLL составляет 46%, то при применении  гелевых агентов - от 21% до 41%. Мы не уверены, уменьшает ли применение гелевых агентов среднее значение выраженности спаечного процесса при SLL по сравнению с использованием гидрофлотационных агентов (MD -0,79; 95% ДИ от -0,82 до -0,76; 1 исследование; 77 женщин; доказательства очень низкого качества). Ни одно исследование в этом сравнении не сообщало о неблагоприятных событиях, связанных с вмешательством. Стероиды (любой способ введения) по сравнению с отсутствием применения стероидов (4 РКИ).

Ни одно исследование в этом сравнении не сообщало о тазовой боли, частоте выявления спаечного процесса при SLL или среднем значении выраженности спаечного процесса при SLL. Неясно, влияют ли стероиды на частоту живорождения по сравнению с отсутствием применения стероидов (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,26-1,62; 2 исследования; 223 женщины; доказательства низкого качества) или частоту клинической беременности (ОШ 1,01; 95% ДИ 0,66-1,55; 3 исследования; 410 женщин; доказательства низкого качества). Ни одно исследование в этом сравнении не сообщало о неблагоприятных событиях, связанных с вмешательством.

Заключение авторов:

Гели и гидрофлотационные агенты, по-видимому, являются эффективными средствами профилактики спаечного процесса при гинекологических операциях, но мы не нашли доказательств того, что они улучшают исходы фертильности или уменьшают тазовую боль. Необходимы дальнейшие исследования в этой области. Следует также отметить, что для некоторых сравнений широкие доверительные интервалы, пересекающие линию отсутствия эффекта, означают, что клинический вред в результате вмешательств не может быть исключен. В будущих исследованиях результаты должны оцениваться единообразно, используя модифицированную оценку американского общества фертильности. Статистические данные должны быть представлены в полном объеме. Ни в одном исследовании не сообщалось о каких-либо неблагоприятных явлениях, связанных с вмешательством.

Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery
Gaity Ahmad ¹, Matthew Thompson ², Kyungmin Kim ², Priya Agarwal ², Fiona L Mackie ³, Sofia Dias ⁴, Mostafa Metwally ⁵, Andrew Watson ⁶
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 17;7:CD001298. doi: 10.1002/14651858.CD001298.pub5.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32683695/