Актуальность:

Активное ведение третьего периода родов снижает риск послеродовой кровопотери (послеродовое кровотечение (ПРК)) и определяется как профилактическое применение утеротоника, раннее пережатие пуповины и контролируемая тракция пуповины, способствующие рождению последа. Во всем мире варьирует выбор утеротоника, что может оказывать влияние на исходы беременности. Это - обновление обзора, впервые опубликованного в 2001 г. и последний раз обновленного в 2013 г.

Цель исследования:

Определить эффективность профилактического применения окситоцина для профилактики ПРК и других неблагоприятных исходов у матери во время третьего периода родов.

Методы поиска:

Для этого обновления был выполнен поиск в Кокрановском реестре исследований по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, реестре международной платформы ВОЗ для клинических исследований (до 6 марта 2019 г.) и справочных списках восстановленных исследований.

Критерии отбора:

Рандомизированные, квази- или кластер рандомизированные исследования, включающие женщин, которым в третьем периоде влагалищных родов было выполнено профилактическое введение окситоцина. Первичными исходами были кровопотеря 500 мл и более после родов, потребность в других утеротониках и материнская смертность от всех причин.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали исследования для включения в обзор, извлекали данные и оценивали качество работ. Данные были проверены на точность. Мы оценили качество доказательств, используя систему GRADE.

Основные результаты:

В обзор было включено 24 исследования, в 23 из которых (предоставивших данные) было 10018 женщин. Из-за того, что многие исследования были с высокой систематической ошибкой, качество доказательств варьировало от очень низкого до умеренного. Профилактическое применение окситоцина по сравнению с отсутствием применения утеротоников или при использовании плацебо (девять исследований). Профилактическое применение окситоцина по сравнению с отсутствием применения утеротоников или плацебо может снизить риск кровопотери 500 мл после родов (средний относительный риск (ОР) 0,51; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,37-0,72; 4162 женщины; 6 исследований; Tau2=0,10, I²=75%; доказательство низкого качества) и кровопотери 1000 мл после родов (ОР 0,59; 95% ДИ 0,42-0,83; 4123 женщины; 5 исследований; доказательство низкого качества). Профилактическое применение окситоцина, вероятно, снижает потребность в применении других утеротоников (средний ОР 0,54; 95% ДИ 0,36-0,80; 3135 женщин; 4 исследования; Tau2=0,07; I²=44%; доказательство умеренного качества). Может отсутствовать разница в риске необходимости переливания крови у женщин, получающих окситоцин, по сравнению с отсутствием применения утеротоников или при использовании плацебо (ОР 0,88; 95% ДИ 0,44-1,78; 3081 женщина; 3 исследования; доказательство низкого качества). Применение окситоцина может быть связано с повышенным риском продолжительности третьего периода более 30 минут (ОР 2,55; 95% ДИ 0,88-7,44; 1947 женщин; 1 исследование; доказательство умеренного качества), однако доверительный интервал широк и включает 1,0, что указывает на то, что разница может быть незначительной или вообще отсутствовать. Профилактическое применение окситоцина по сравнению с алкалоидами спорыньи (15 исследований). Неясно, снижает ли применение окситоцина вероятность кровопотери 500 мл (средний ОР 0,84; 95% ДИ 0,56 до 1,25; 3082 женщины; 10 исследований; Tau2 = 0,14; I²=49%; доказательство очень низкого качества) или потребность в применении других утеротоников по сравнению с алкалоидами спорыньи (средний ОР 0,89; 95% ДИ 0,43 до 1,81; 2178 женщин; 8 исследований; Tau2=0,76; I² =79%; доказательство очень низкого качества), потому что качество этих доказательств очень низкое. Качество доказательства было очень низким для кровопотери 1000 мл (ОР 1,13; 95% ДИ 0,63 до 2,01; 1577 женщин; 3 исследования; доказательство очень низкого качества) и потребности в переливании крови (средний ОР 1,37; 95% ДИ 0,34 до 5,51; 1578 женщин; 7 исследований; Tau2=1,34, I²=45%; доказательство очень низкого качества), что делает неопределенными преимущества окситоцина и алкалоидов спорыньи.

Применение окситоцина, вероятно, увеличивает риск продолжительности третьего периода более 30 минут (ОР 4,69; 95% ДИ 1,63-13,45; 450 женщин; 2 исследования; доказательство умеренного качества), хотя неясно, приводит ли это к повышенному риску ручного выделения плаценты (средний ОР 1,10; 95% ДИ 0,39-3,10; 3127 женщин; 8 исследований; Tau2=1,07; I²=76%; доказательство очень низкого качества). Окситоцин может практически не влиять на риск повышения диастолического артериального давления >100 мм рт. ст. (средний ОР 0,28; 95% ДИ 0,04-2,05; 960 женщин; 3 исследования; Tau2=1,23; I²=50%; доказательство низкого качества) и, вероятно, связан с более низким риском рвоты (ОР 0,09; 95% ДИ 0,05-0,14; 1991 женщина; 7 исследований; доказательство умеренного качества), хотя влияние окситоцина на головные боли является неопределенным (средний ОР 0,19; 95% ДИ 0,03-1,02; 1543 женщины; 5 исследований; Tau2=2,54; I²=72%; доказательство очень низкого качества). Профилактическое применение окситоцина-эргометрина по сравнению с алкалоидами спорыньи (четыре исследования).

Применение окситоцина-эргометрина может несколько снизить риск кровопотери более 500 мл после родов по сравнению с алкалоидами спорыньи (ОР 0,44; 95% ДИ 0,20-0,94; 1168 женщин; 3 исследования; доказательство низкого качества), основываясь на результатах квази-рандомизированных исследований с высокой систематической ошибкой. В одном исследовании, в котором сообщалось об этом исходе, не было зарегистрировано случаев материнской смертности ни в одной из исследуемых групп (ОР не поддается оценке; 1 исследование, 807 женщин; доказательство умеренного качества). Не было сообщено о необходимости дополнительного использования утеротоников. Отсутствовали различия по подгруппами при сравнении активной и выжидательной тактики или различных способов введения или доз окситоцина в любом из наших исследований.

Заключение авторов:

Профилактическое применение окситоцина по сравнению с отсутствием использования утеротоников может уменьшить кровопотерю и потребность в других утеротониках. Влияние окситоцина по сравнению с алкалоидами спорыньи является неопределенным в отношении кровопотери, необходимости применения других утеротоников и переливания крови. Окситоцин может увеличить риск увеличения третьего периода родов по сравнению с алкалоидами спорыньи, хотя неясно, приводит ли это к увеличению риска ручного выделения последа. Этот потенциальный риск должен быть взвешен с возможными повышенными рисками побочных эффектов, связанных с алкалоидами спорыньи. Окситоцин-эргометрин может снижать кровопотерю по сравнению с алкалоидами спорыньи, однако достоверность этого вывода невысока. Необходимы более качественные исследования для оценки оптимальной дозы и пути введения окситоцина с учетом таких важных результатов, как материнская смертность, шок и переход на более высокий уровень оказания медицинской помощи. Сетевой метаанализ применения утеротоников для профилактики ПРК может решить вопросы оптимального дозирования и путей введения окситоцина и других утеротоников.

Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage.
Salati JA¹, Leathersich SJ, Williams MJ, Cuthbert A, Tolosa JE.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 29;4:CD001808. doi: 10.1002/14651858.CD001808.pub3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31032882