Актуальность: Обильное менструальное кровотечение (ОМК) влияет на качество жизни здоровых женщин. Восприятие ОМК субъективно, и лечение зависит, в частности, от тяжести симптомов, возраста женщины, ее желания сохранить репродуктивную функцию и наличия других патологических состояний. ОМК классически определялось как большая или равная 80 мл кровопотеря за менструальный цикл. В настоящее время это определение основано на восприятии женщиной чрезмерного кровотечения, которое влияет на качество ее жизни. Внутриматочная система первоначально была разработана в качестве контрацептива, но добавление прогестагенов к этим системам привело к значительному снижению менструальной кровопотери: пользователи левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы (ЛНГ- ВМС) сообщили о снижении кровопотери до 90%. Однако некоторые женщины могут рассматривать введение как инвазивное вмешательство, что влияет на приемлемость ЛНГ-ВМС.

Цель исследования: Определить эффективность, приемлемость и безопасность применения прогестаген-рилизинг внутриматочной системы в снижении обильных менструальных кровотечений.

Методы поиска: Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO и CINAHL (с момента создания до июня 2019 года); был также выполнен поиск в серой литературе и в реестрах неопубликованных исследований.

Критерии включения: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали применение ЛНГ-ВМС у женщин репродуктивного возраста с отсутствием лечения, применением плацебо или другой медикаментозной или оперативной тактикой при ОМК.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо извлекали данные, оценивали систематическую ошибку и провели оценку степени достоверности доказательств.

Основные результаты: В обзор было включено 25 РКИ (2511 женщин). Ограничения в доказательствах включали систематическую ошибку выбытия и малое число участников. В ходе исследований сравнивали следующие виды вмешательств. ЛНГ-ВМС по сравнению с медикаментозной терапией. Медикаментозная терапия: норэтистерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, контрацептивные препараты, принимаемые per os, мефенамовая кислота, транексамовая кислота или обычное медикаментозное ведение (когда пациентки могли выбрать наиболее подходящую терапию для приема per os).

В соответствии с результатами метода щелочного гематина (разница средних (mean difference, MD) 66,91 мл; 95% доверительный интервал (ДИ) 42,61-91,20; 2 исследования; 170 женщин; доказательства низкого качества) и графической оценке величины менструальной кровопотери (MD 55,05; 95% ДИ 27,83-82,28; 3 исследования; 335 женщин; доказательства низкого качества) ЛНГ-ВМС может купировать ОМК, снижая менструальную кровопотерю. Мы не уверены, может ли ЛНГ-ВМС оказывать какое-либо влияние на удовлетворенность женщин в течение одного года использования (ОР 1,28; 95% ДИ 1,01-1,63; 3 исследования; 141 женщина; I2 = 0%; доказательства очень низкого качества). ЛНГ-ВМС по сравнению с другой медикаментозной терапией, вероятно, приводит к несколько более высокому качеству жизни, определяемому с помощью SF-36 (MD 2,90; 95% ДИ 0,06- 5,74; 1 исследование; 571 женщина; доказательства умеренного качества) или с помощью многопараметровой шкалы оценки меноррагии (MD 13,40; 95% ДИ 9,89-16,91; 1 исследование; 571 женщина; доказательства умеренного качества). При применении ЛНГ-ВМС и других медикаментозных методов лечения, вероятно, будет аналогичное количество женщин с серьезными побочными явлениями (ОР 0,91; 95% ДИ 0,63-1,30; 1 исследование; 571 женщина; доказательства умеренного качества). Женщины, использующие другую медикаментозную терапию, вероятно, чаще отказываются от лечения по какой-либо причине (ОР 0,49; 95% ДИ 0,39-0,60; 1 исследование; 571 женщина; доказательства умеренного качества) или у них чаще лечение неэффективно, чем у пациенток, применяющих ЛНГ-ВМС (ОР 0,34; 95% ДИ 0,26-0,44; 6 исследований; 535 женщин; доказательства умеренного качества).

Результаты сравнения ЛНГ-ВМС с резекцией эндометрия или абляцией (АЭ) являются противоречивыми. Мы не уверены о влиянии ЛНГ- ВМС по сравнению с АЭ на частоту аменореи (ОР 1,21; 95% ДИ 0,85-1,72; 8 исследований; 431 женщина; I2=21%; доказательства низкого качества) и гипоменореи (ОР 0,98; 95% ДИ от 0,73 до 1,33; 4 исследования; 200 женщин; доказательства низкого качества) или формирования нормального менструального цикла (ОР 0,55; 95% ДИ от 0,30 до 1,00; 3 исследования; 160 женщин; доказательства очень низкого качества). Мы не уверены, могут ли оба метода лечения иметь сходные показатели удовлетворенности лечением через 12 месяцев (ОР 0,95; 95% ДИ 0,85-1,07; 5 исследований, 317 женщин; доказательства низкого качества). Мы не уверены, оказывает ли ЛНГ-ВМС по сравнению с АЭ какое-либо влияние на качество жизни, измеренное с помощью SF-36 (MD -14,40; 95% ДИ от -22,63 до -6,17; 1 исследование; 33 женщины; доказательства очень низкого качества). У женщин с ЛНГ-ВМС по сравнению с АЭ, по-видимому, более вероятны какие-либо неблагоприятные события (ОР 2,06; 95% ДИ 1,44-2,94; 3 исследования; 201 женщина; доказательства умеренного качества). У женщины с ЛНГ-ВМС в течение одного года наблюдения может быть чаще неэффективность лечения по сравнению с выполнением АЭ (сохранение ОМК или потребность в дополнительном лечении) (ОР 1,78; 95% ДИ 1,09-2,90; 5 исследований; 320 женщин; доказательства низкого качества); или в течение одного года наблюдения может быть выше потребность в выполнении гистерэктомии (ОР 2,56; 95% ДИ 1,48-4,42; 3 исследования; 400 женщин; доказательства низкого качества). ЛНГ-ВМС по сравнению с гистерэктомией. Мы не уверены, оказывает ли ЛНГ-ВМС какое-либо влияние на ОМК по сравнению с гистерэктомией (ОР для аменореи 0,52; 95% ДИ 0,39-0,70; 1 исследование, 75 женщин; доказательства очень низкого качества). Мы не уверены, существует ли разница при использовании ЛНГ-ВМС и выполнении гистерэктомии в удовлетворенности через пять лет (ОР 1,01; 95% ДИ 0,94- 1,08; 1 исследование; 232 женщины; доказательства низкого качества) и качестве жизни (SF-36 MD 2,20; 95% ДИ -2,93-7,33; 1 исследование; 221 женщина; доказательства низкого качества). У женщин, использующих ЛНГ- ВМС, по сравнению с группой, которой выполнили гистерэктомию, может быть чаще неэффективность лечения, требующая выполнения гистерэктомии по поводу ОМК, в течение 1 года наблюдения (ОР 48,18; 95% ДИ 2,96- 783,22; 1 исследование; 236 женщин; доказательства низкого качества). Ни в одном из исследований не были представлены данные о затратах, пригодные для метаанализа.

Заключение авторов: ЛНГ-ВМС может купировать ОМК и улучшить качество жизни по сравнению с другой медикаментозной терапией. Эффективность ЛНГ-ВМС, вероятно, аналогична при лечении ОМК по сравнению с методами деструкции эндометрия. Мы не уверены, является ли он лучше или хуже гистерэктомии. ЛНГ-ВМС, вероятно, имеет такие же серьезные побочные эффекты, как и другая медикаментозная терапия, и у ЛНГ-ВМС больше шансов иметь какие-либо побочные эффекты, чем у АЭ.

Progestogen-releasing Intrauterine Systems for Heavy Menstrual Bleeding Magdalena Bofill Rodriguez 1, Anne Lethaby 1, Vanessa Jordan 1 Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 12;6:CD002126. doi: 10.1002/14651858.CD002126.pub4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov//32529637/