Прогностические факторы возникновения рецидива пролапса гениталий

14.10.2020 - 07:41 14
Прогностические факторы возникновения рецидива пролапса гениталий

Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В., Каприн А.Д., Костин А.А.

Сведения об авторах:

  • Филимонов В.Б. – заведующий кафедрой урологии и нефрологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница № 11», Рязань, v.filimonov@rzgmu.ru, AuthorID 695390
  • Васин Р.В. – к.м.н., врач уролог, доцент кафедры урологии и нефрологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, заместитель главного врача по хирургической помощи и организационной работе ГБУ РО «ГКБ № 11», rw@mail.ru, AuthorID 763346
  • Васина И.В. – гинеколог, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница № 11», gkb11rzn@yandex.ru, AuthorID 763488,
  • Каприн А.Д. – д.м.н., профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского факультета Медицинского института РУДН, contact@nmicr.ru, AuthorID 96775
  • Костин А.А. – профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского факультета Медицинского института РУДН; заведующий кафедрой урологии,
    онкологии и радиологии ФПК МР Медицинского института РУДН, г. Москва, kostin@nmirc.ru, AuthorID 193454

DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-2-152-157

Актуальность оперативного лечения пролапса гениталий (ПГ) не вызывает сомнения, в связи со значительной распространенностью ПГ у женщин (11,4–41%) и риском операции по поводу этого заболевания (2,7–11%) [1]. Оперативное лечение ПГ остается единственным эффективным методом лечения. При этом операции по устранению ПГ с использованием современных полипропиленовых сеток, создающих надежный каркас для органов таза, являются патогенетически обоснованными, так как основываются на «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (неофасциогенез) [2,3].

Несмотря на преимущества использования полипропиленовых сеток, эффективность которых достигает 81–95,8% [4-9], проблема безопасности их применения остается актуальной, так как это сопряжено с риском специфических осложнений: эрозий слизистой влагалища и мочевого пузыря, синехий влагалища, уретро-влагалищных свищей, сморщиваний протеза, хронического болевого синдрома, инфицирования и экструзии сетки [4, 6].

Одним из направлений профилактики возникновения осложнений, связанных с постановкой во влагалище сеток, является усовершенствование сетчатых имплантатов (уменьшение поверхностной плотности и площади соприкосновения с тканями без уменьшения формоустойчивости) и способов их установки [10, 11].

С целью профилактики осложнений, обусловленных применением сеток при ПГ, проведен ряд работ, посвященных разработке показаний к использованию синтетических полипропиленовых сеток [9, 12, 13, 14].

Авторы считают необходимой экстраперитонеальную кольпопексию сетчатым имплантом при ПГ только в случае повышенного риска рецидива заболевания: при тяжелых степенях дисплазии соединительной ткани (ДСТ); при наличии дефекта тазовой фасции, тяжелых (III–IV степени) и рецидивных форм ПГ, наличии экстрагенитальных заболеваний; пожилым женщинам; при ожирении. Существует необходимость в углубленном изучении факторов, влияющих на развитие рецидива ПГ, и обосновании объективных критериев отбора пациенток для оперативного лечения с использованием собственных тканей или с помощью полипропиленовых сеток. Цель исследования: разработать критерии отбора пациенток для оптимального метода оперативной коррекции ПГ влагалищным доступом с использованием собственных тканей или полипропиленовых имплантатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Согласно цели исследования проведено проспективное исследование, в которое были включены 93 пациентки старше 18 лет с симптомным ПГ II–IV стадии по классификации POP-Q, согласившихся на оперативное лечение и участие в данном исследовании.

Критерии исключения:

  • беременность;
  • облучение малого таза в анамнезе;
  • тяжелые сопутствующие соматические заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к оперативному лечению;
  • изолированное ректоцеле;
  • острые воспалительные процессы органов малого таза;
  • злокачественные и предраковые заболевания гениталий;
  • невозможность наблюдать пациентку в течение 24 мес после операции;
  • поливалентная аллергия, в связи с риском развития реакции отторжения полипропиленового имплантата.

Рандомизация исследования проводилась методом «слепых конвертов», в результате пациентки были разделены на две группы в зависимости от способа коррекции ПГ. В 1-ю группу (n=43) вошли женщины, которым была выполнена влагалищная операция с использованием собственных тканей; во 2-ю (n=50) – пациентки, оперированные по разработанному нами способу вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным сверхлегким (поверхностная плотность 19 г/м2) полипропиленовым имплантатом (патент РФ №2538796, заявка на изобретение №2013102790/14 от 05.02.2013, опубл. 10.01.2015)[15]. Хирургические методы были стандартизированы. Характер выполненных операций представлен в таблице 1.

Таблица 1. Объем выполненных оперативных вмешательств, %​​

Название операции Группа
I II
Коррекция переднего отдела тазового дна сеткой 0

100,0*

Коррекция заднего отдела тазового дна сеткой

0

20,0

Пластика передней стенки влагалища собственными тканями

100*

0

Пластика задней стенки влагалища местными тканями

18,6*

0

Влагалищная гистерэктомия по Мейо с кульдопластикой по Макколлу

23,3

18,0

Ампутация шейки матки по Штурмдорфу

4,7

4,0

Ампутация шейки матки по Шредеру

16,3

14,0

Пластика шейки матки методом расслоения по Ельцову-Стрелкову

4,7

6,0

Перинеолеваторопластика

72,1

66,0

Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей 1 группы со II группой (р<0,05)

Пластику передней и задней стенок влагалища, перинеолеваторопластику, влагалищную гистерэктомию по Мейо с кульдопластикой по Макколлу, экстирпацию матки трансабдоминальным доступом, ампутацию шейки матки по Шредеру и Штурмдорфу, пластику шейки матки методом расслоения по ЕльцовуСтрелкову, проводили по известным методикам [16, 17].

Основные хирургические приемы предложенного способа коррекции ПГ заключаются в следующем:

  1. широкое выделение паравагинального пространства с обязательной мануальной идентификацией необходимых анатомических ориентиров;
  2. использование двух рукавов, перфорирующих обтураторные отверстия;
  3. подготовка импланта из легкой полипропиленовой сетки в форме равнобедренной трапеции с перфорационными отверстиями для уменьшения массы сетки и площади соприкосновения импланта с тканями;
  4. подготовка импланта индивидуальных размеров с целью перекрытия дефектов фасций;
  5. субфасциальная установка импланта и тщательное его расправление без натяжения, с фиксацией заднего края сетки к парацервикальным тканям при сохранении матки или к шву по МакКоллу при выполнении гистерэктомии, а переднего края — к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища;
  6. ушивании раны влагалища без иссечения слизистой.

Всем пациенткам в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству, определения объема операции было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, общий осмотр пациентки с оценкой эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и половой систем.

При гинекологическом исследовании оценку степени пролапса проводили в покое и при натуживании с определением ведущей точки пролапса по классификации POP-Q. Выявление и определение степени выраженности ДСТ у каждой пациентки проводили по балльной шкале поАббакумовой Л.Н.[18]. При первой степени тяжести ДСТ (вариант нормы) сумма баллов не превышает 12 баллов, при умеренной — 23, при выраженной степени тяжести — 24 и более.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и мочевыделительной системы выполняли с помощью ультразвуковых аппаратов General Electric Logic-400 (США), Sonoline G 60 S (ФРГ) и Aloka SSD 1400 (Япония). Производили абдоминальное, влагалищное и промежностное сканирование с использованием датчиков 3,5; 5,0 и 7 МГц.

При УЗИ оценивали форму, размеры и положение мочевого пузыря и матки, их патологические изменения, состояние придатков, объем остаточной мочи, конфигурацию шейки мочевого пузыря, состояние уретры и периуретральных тканей, задний уретровезикальный угол, подвижность уретровезикального сегмента, состояние мышечных и связочных структур тазового дна, наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода, высоту и степень выраженности сухожильного центра промежности, состояние ректовагинальной перегородки, деформацию контура передней стенки прямой кишки [13].

Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у больных в сроки от 1 до 5 лет. Контрольное обследование пациенток проводили в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно. Статистическую обработку массива данных проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое (М); стандартное отклонение (СО); коэффициент вариации; асимметрию и эксцесс с оценкой их репрезентативности по t-критерию Стьюдента; коэффициент корреляции (r); степень вероятности возможной ошибки (p). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (p≤0,05).

Для выявления доли факториального и случайного влияния проводили дисперсионный анализ полученных результатов. Коэффициент корреляции и его достоверность рассчитывали по Браве-Пирсон, где 0,3–0,5 – умеренная, 0,5–0,7 – значительная и 0,7–0,9 – сильно выраженная связь.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что средний возраст пациенток варьировал от 46 лет до 81 года и составил в I группе соответственно 58±11,7, во II – 59,5±8,7 (p>0,05). Средняя продолжительность заболевания в группах составила соответственно 7,7±5,5 и 7,5±6,0 (p>0,05), а возраст появления первых симптомов ПГ – 50,6±6,5 и 51,1±5,4 года, соответственно (p>0,05). Распределение пациенток по стадиям ПГ POP-Q представлено в таблице 2 и было сопоставимо между собой. IV стадия ПГ выявлена у 24,3% пациенток, III стадия – у 51,5%.

Таблица 2. Распределение пациенток по классификации POP-Q,%

Группы

Стадия пролапса

Ba II

Ba III

Ba IV

Bp 1

Вр II

Bp III

BpIV

CHI

CIV

Элонгация шейки матки

I

23,3

55.8

20,9

4,7

4,7

7,0

2,3

14.0

14,0

25,6

II

26,0

54,0

20.0

6,0

6,0

6,0

2,0

14,0

14,0

24,0

Всего

24,7

54,9

20,5

5,4

5,4

6,5

2,2

14,0

14,0

24,8

Примечание — различия недостоверны при сравнении групп (р>0,05)

Частота заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (ХОБЛ, запоры), составила в I группе 30,2% и во II — 30,0%. В постменопаузе находилось 90,7% пациенток I группы и 90,0% — II (p>0,05). Почти у каждой пятой пациентки в обеих группах причиной менопаузы была ранее перенесенная гистерэктомия. Умеренная и выраженная степень тяжести ДСТ по результатам оценки фенотипических признаков ДСТ по Аббакумовой Л.Н. выявлена у 66,0% пациенток.

Результаты нашего исследования коррелируют с исследованием Чечневой М.А., так анализ данных эхографии тазового дна выявил у 66,9% пациенток характерные для ПГ изменения (табл. 3)[13]. Истончение мышечных пучков ножек леваторов (m. bulbocavernosus) в среднем до 1±0,4 см, диастаз мышц в области сухожильного центра в среднем до 1,9±1,3 см, деформацию и уменьшение высоты сухожильного центра в среднем до 0,9±0,4 см. Дефекты тазовой фасции диагностированы у всех пациенток.

Таблица 3. Показатели структур тазового дна у пациенток до операции по данным УЗИ, см (М±СО)

Группы

Высота сухожильного центра

Ширина m. bulbocavernosus

Диастаз m. levator

I

0,9±0,4*

1±0,4*

2,0±1,3*

II

0,9±0,4*

1±0,4*

1,8±1,3*

Норма

1,0-2,4

1,4-2,2 см

Нет диастаза

Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей с нормативными (р<0,05)

У всех женщин с ректоцеле (25,5% и 22,0% пациенток в I и IIгруппах соответственно) при УЗИ выявлена деформация контура прямой кишки в виде «мешковидного» выпячивания стенки. Достоверных различий между исследованными группами по результатам УЗИ не выявлено (p>0,05). Средняя длительность оперативного вмешательства зависела от объема операции и составила 50,9±20,9 и 55,7±19,7 мин в I и II группах соответственно (p>0,05).

Рассматривая структуру рецидивов ПГ (табл. 4), необходимо отметить, что анатомическим (объективным) рецидивом ПГ мы считали появление пролапса II и последующих стадий по классификации POPQ (ICS, 1996). Согласно данным мировой литературы при оперативном лечении ПГ собственными тканями рецидивы возникают до 40% [14,19,20]. Эффективность использования сетчатых имплантатов по данным литературы достигает 80,5% – 95,8% [1,7,10,14,21].

Таблица 4. Рецидивы ПГ, n (%)

Группа

Изолированное цистоцеле 11-111 ст

Изолированное
рек тоцеле II-III ст.

Сочетание цистоцеле II-III ст. с ректоцеле II-III ст.

апикальный пролапс II-III ст.

цисторектоцеле II-III ст. с апи­кальным пролапсом II-III ст.

Всего

I

20,9*

2,3*

25,6*

2,3

4,7*

55,8*

II

0

10,0

0

0

0

10,0

Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей 1 группы с II и III группами (р<0,05)

Наши данные коррелируют с исследованиями других авторов. В послеоперационном периоде, через 6 месяцев после операции, рецидив ПГ выявлен у 55,8% пациенток I группы и у 10,0% — II (p<0,05). Большинство рецидивов ПГ (53,5%) диагностированы у пациенток I группы в оперированных отделах в отличие от пациенток, оперированных с помощью сеток (0% во II, p<0,05), что свидетельствует о меньшей эффективности операций собственными тканями.

По данным УЗИ тазового дна пациенток двух групп через 6 месяцев после операции отмечено статистически значимое увеличение высоты сухожильного центра и уменьшение диастаза леваторов в сравнении с дооперационными значениями, при этом ширина m. bulbocavernosus осталась неизменной (рис. 1,2). Сравнение числа пациенток с ультразвуковыми признаками дефекта лобково-шеечной фасции до и после операции выявило их достоверное уменьшение в 2 группах (рис. 3).

Рис. 1. Динамика изменения размеров структур тазового дна до и после операции у пациенток I группы

​Рис. 2. Динамика изменения размеров структур тазового дна до и после операции у пациенток II группы

Межгрупповой анализ числа пациенток с эхографическими признаками дефекта лобково-шеечной фасции после операции доказал большую (в 17 раз) эффективность вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым имплантом в сравнении с пластикой передней стенки влагалища собственными тканями (7,0% против 51,2%). Число пациенток с признаками дефекта ректо-вагинальной фасции оказалось в 3 раза больше в I группе (32,6%) в сравнении со II (10,0%), что свидетельствует о меньшей эффективности вагинальных операций по коррекции ректоцеле собственными тканями, чем с использованием полипропиленовых сеток (рис. 3).

Рис. 3. Динамика количества пациенток I и II групп с ультразвуковыми признаками дефекта лобковошеечной и ректо-вагинальной фасций до и после операции

Проведенный корреляционный анализ в I группе выявил наличие сильной связи рецидива ПГ со степенью выраженности ДСТ (r=0,78; p<0,01) и длительностью заболевания (r=0,73; p<0,01). Статистически значимой связи рецидива ПГ с заболеваниями, сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления, и с фактом гистерэктомии в анамнезе, не выявлено. Длительность болезни у пациенток I группы с рецидивом ПГ после оперативного лечения и без рецидива ПГ достоверно отличалась (p<0,01) и составила 11,3±4,6 и 3,3±2,5 года, соответственно.

Среди пациенток I группы с рецидивом ПГ после оперативного лечения у 54,0% выявлена умеренная и у 45,8% — выраженная степень ДСТ, что достоверно отличается от пациенток без рецидива ПГ, среди которых у 73,7% и у 26,3% была легкая и умеренная степень ДСТ. УЗИ промежности до операции у пациенток I группы выявило достоверно худшие показатели размеров структур тазового дна у женщин с рецидивом ПГ в сравнении с аналогичными показателями у пациенток без рецидива (рис. 4).

Рис. 4. Размеры структур тазового дна до операции у пациенток I группы с рецидивом ПГ и без рецидива (по данным УЗИ)

Корреляционный анализ установил наличие связи между показателями структур тазового дна по данным УЗИ со степенью выраженности ДСТ. Так, высота сухожильного центра и ширина m. bulbocavernosus имели сильную степень корреляции (r=-0,8; p<0,01 и r=-0,86; p<0,01, соответственно), диастаз леваторов — значительную (r=0,55; p<0,01). Значительная корреляция также выявлена между шириной m. bulbocavernosus по данным УЗИ и длительностью заболевания (r= -0,66; p<0,01).

Таким образом, установлена низкая эффективность оперативной коррекции ПГ собственными тканями и высокий риск его рецидива у пациенток с выраженной и умеренной ДСТ, длительностью болезни более 10 лет и имеющих выраженные ультразвуковые признаки несостоятельности мышц тазового дна. У пациенток II группы корреляционный анализ выявил умеренную связь рецидива ПГ в неоперированном отделе со степенью выраженности ДСТ (r=0,47; p<0,01).У всех пациенток с рецидивом ректоцеле после оперативного лечения выявлена более выраженная степень тяжести ДСТ в отличие от пациенток без рецидива ПГ, у которых выраженная ДСТ выявлена только у 1,6%.

Сравнительный анализ размеров структур тазового дна по данным УЗИ выявил, что у пациенток с рецидивом ректоцеле и у женщин, имевших ректоцеле до операции, ультразвуковые показатели структур тазового дна до операции статистически достоверно (p≤0,05) хуже, чем аналогичные показатели у пациенток без рецидива ПГ. Достоверных различий ультразвуковых показателей структур тазового дна до операции у пациенток с рецидивом ПГ и с коррекцией ректоцеле полипропиленовой сеткой и без рецидива выявлено не было (p>0,05).

Длительность болезни у пациенток II группы, условно разделенных по принципу наличия рецидива ректоцеле, достоверно не отличалась между собой и составила 6,4±2,5 года у пациенток с рецидивом ректоцеле и 5,7±4 года — без рецидива пролапса и без ректоцеле до операции (p>0,05). Выявлена корреляционная связь между показателями структур тазового дна по данным УЗИ и степенью выраженностиДСТ. Так, высота сухожильного центра и ширина m. bulbocavernosus имели выраженную корреляцию со степенью ДСТ (r=-0,76; p<0,01 и r=- 0,77; p<0,01 соответственно), диастаз леваторов – значительную (r=0,59; p<0,01), а диастаз леваторов и длительность заболевания – умеренную (r=0,43; p<0,01).

Наши данные коррелируют с исследованиями многих авторов доказывающих роль ДСТ в патогенезе ПГ, а также рецидива данного заболевания [22,23]. Таким образом, улучшение ультразвуковых показателей структур тазового дна и устранение дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций у пациенток II группы свидетельствуют о высокой эффективности вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовымимплантом. Более того, мы считаем, что выявленная корреляция между повреждениями структур тазового дна по УЗИ и степенью выраженности ДСТ у пациенток II группы, значимо повлияла на возникновение рецидива ректоцеле (r=0,47; p<0,01).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коррекцию пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием полипропиленовых имплантов целесообразно проводить пациенткам с рецидивными формами заболевания, с выраженной и умеренно выраженной степенью ДСТ, длительностью болезни более 10 лет и имеющих выраженные ультразвуковые признаки несостоятельности мышц тазового дна: высоту сухожильного центра менее 0,7±0,3 см, ширину m. bulbocavernosus менее 0,7±0,2 см и диастаз леваторов более 2,8±0,5 см

ЛИТЕРАТУРА

  1. Nygaard I, Brubaker L, Zyczynski HM, Cundiff G, Richter H, Gantz M, et al. Long-term outcomesfollowing abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA 2013;309:(19): 2016–2024. doi: 10.1001/jama.2013.4919.
  2. Шарифулин М.А., Протопопова Н.В., Кравченко Н.А., Бурдукова Н.В. Коррекция пролапса гениталий с помощью синтетических материалов. Сибирский медицинский журнал 2012;(7):121–122.
  3. Малхасян, В.А.Анатомо -функциональное состояние нижнихмочевых путей у женщин с пролапсом тазовых органов после экстраперитонеальной вагинопексии (операция Prolift) : автореф. дис. … канд. мед. наук М. 2012. 25 с.
  4. Абрамян,К.Н. Профилактика и лечение осложнений экстраперитонеальной вагинопексии (операции Prolift): автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2011. 25 с.
  5. Салимова,Л.Я.К.Хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищнымдоступом: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2012. 33 с.
  6. Шкарупа Д.Д., Шпиленя Е.С., Кубин Н.Д. Основные проблемы, ассоциированные с применением синтетических сетчатых эндопротезов во влагалищной хирургии недержания мочи и тазового пролапса на современном этапе. Медицинский вестник Башкортостана 2013;8(3):172-175.
  7. ШкарупаД.Д.,КубинН.Д.Протезирующая реконструкция тазового дна влагалищнымдоступом: современный взгляд на проблему. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(1):88-93.
  8. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C; Nordic Transvaginal Mesh Group. Anterior colporrhaphy versustransvaginal mesh for pelvic-organ prolapsed. N Engl J Med 2011;364(19):1826-36. doi: 10.1056/NEJMoa1009521.
  9. Withagen MI, MilaniAL, den Boon J, Vervest HA, Vierhout ME. Trocar-guided mesh comparedwith conventional vaginal repair in recurrent prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011;117(2Pt1):242-50. doi: 10.1097/AOG.0b013e318203e6a5.
  10. Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В., КапринА.Д., КостинА.А. Оперативное лечение генитального пролапса с применением сверхлегких полипропиленовых сеток. Урология 2017;(2):14-23.
  11. Шкарупа Д.Д. Хирургическая реконструкция тазового дна у женщин при недержании мочи и пролапсе тазовых органов (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. … докт. мед. наук. СПб.; 2014. 44 с.
  12. Марченко, Т.Б. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.; 2015. 24 с.
  13. Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромомтазовой десценции и мочевой инконтиненцией: автореф. дисс. … докт. мед. наук. М.; 2011. 49 с.
  14. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD004014. doi: 10.1002/14651858.CD004014.pub5.
  15. Филимонов В.Б., Васин Р.В., Каприн А.Д., Костин А.А., Васина И.В. Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным имплантатом. Патент РФ № 2538796 МПК А61 В17/42. (2006.01); заявка № 2013102790/14, 05.02.2013, опуб.10.01.2015. Бюл.1.
  16. Перинеология: Болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах [Под ред. В.Е. Радзинского]. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 336 с.
  17. McCall ML. Posterior culdeplasty; surgical correction of enterocele during vaginal hysterectomy; a preliminary report. Obstet Gynecol 1957;10(6):595-602.
  18. Аббакумова Л.Н. Клиническиеформыдисплазии соединительной ткани у детей.Учебное пособие. СПб., 2006. 36 с.
  19. Zyczynski HM, Carey MP, Smith AR, Gauld JM, Robinson D, Sikirica V,et al. One-year clinical outcomes after prolapse surgery with nonanchored mesh and vaginal support device. Am J Obstet Gynecol
    2010;203(6):587.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2010.08.001.
  20. Miller D, Lucente V, Babin E, Beach P, Jones P, Robinson D. Prospective clinical as-sessment of the transvaginal mesh technique fortreatment of pelvic organ prolapse 5-yearresults. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17(3):139-43. doi: 10.1097/SPV.0b013e3182175da6.
  21. Тарасов Н.И., Шульгин А.С. Коррекция функции мочевых путей при пролапсе тазовых органов у женщин. Медицинский вестник Башкортостана 2013;8(2):152-156.
  22. Камоева С.В., Савченко Т.Н., ИвановаА.В.,Абаева Х.А. Современные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин. Акушерство гинекология репродукция 2013;7(1):17
  23. ХитарьянА.Г.,ДульеровК.А. , ПогосянА.А., Полонская Е.И., Проворотов М.Е.Анатомо-функциональное состояние мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки у женщин с задним тазовым пролапсом и ректоцеле. Практическая медицина 2013;67(2): 90-94.
Перевод и адаптация:
Сапрыкина Людмила Витальевна
К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЛФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России



Комментарии

Для доступа к комментариям необходимо войти или зарегистрироваться

Тематики

Тематики гинекологии Бесплодие Дисменорея Материнская смертность Новости российской медицины Беременность Воспалительные заболевания Вульвовагинальные заболевания Генетика Грудное вскармливание Дети Исследование Контрацепция Материнская смертность Миома матки Менопауза Недержание мочи Онкология Мастопатия Нормативно-правовая документация Пролапс тазовых органов Рак эндометрия Рак шейки матки Рак груди Рак яичников Роды Сахарный диабет Урогенитальные инфекции Цистит Хирургия ЭКО Эндометриоз Урологическая интернет-конференция №8 «Аккредитация, НМО, личный бренд и юридическая грамотность» Материалы конгрессов Российская научно-практическая конференция с межд. участием «Снегиревские чтения» II Региональный научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Час с ведущим гинекологом Мастер-класс «Тазовая хирургия: реальность и перспективы» I Международный конгресс "Патология шейки матки, влагалища и вульвы"