Актуальность: Кесарево сечение повышает риск послеродовой инфекции у женщин, а профилактическое назначение антибиотиков, как было показано, снижает частоту этого осложнения, однако существуют и побочные эффекты. Важно определить наиболее эффективный класс антибиотиков для использования и тот, который имеет наименьшие побочные эффекты.

Цель исследования: Определить на основе имеющихся данных баланс пользы и вреда между различными классами антибиотиков, профилактически назначаемых женщинам, которым было выполнено кесарево сечение, с учетом их эффективности в снижении инфекционных осложнений у женщин и неблагоприятного воздействия, как на мать, так и на ребенка.

Методы поиска: Для этого обновления 2020 г. был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, Международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (2 декабря 2019 года) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали различные классы антибиотиков, назначаемых женщинам после операции кесарево сечение с профилактической целью. Также были включены РКИ, опубликованные в реферативной форме. Мы исключили исследования, в которых сравнивали лекарства с плацебо или с лекарственными препаратами определенного класса; они оцениваются в других Кокрановских обзорах. Мы исключили квази-РКИ и перекрестные исследования. Кластерные РКИ соответствовали критериям включения, но ни одно из них не было выявлено.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения, оценивали систематическую ошибку и извлекали данные. Качество доказательств оценивали, используя систему GRADE.

Основные результаты: В обзор включили 39 исследований, из которых 33 предоставили данные (n=8073 женщины). В 32 исследованиях (n=7690 женщин), предоставивших данные, антибиотики применяли системно, в то время как в одном исследовании (n=383 женщины) использовали лаваж, и оно было проанализировано отдельно. Мы определили три основных сравнения, которые касались клинически важных вопросов применения антибиотиков при кесаревом сечении (все - системное введение антибиотиков), но нашли исследования только для одного сравнения: "антистафилококковые цефалоспорины (1-го и 2-го поколения) и пенициллины широкого спектра действия плюс ингибиторы бета-лактамазы". Не было выявлено исследований для следующих сравнений: "антистафилококковые цефалоспорины (1-е и 2-е поколения) и линкозамиды" и "антистафилококковые цефалоспорины (1-е и 2-е поколения) и линкозамиды плюс аминогликозиды". Двадцать семь исследований (22 предоставили данные) включали сравнение цефалоспоринов (только) и пенициллинов (только). Однако для этого обновления мы только объединили данные, относящиеся к различным подклассам пенициллинов и цефалоспоринов, которые, как известно, имеют сходные спектры влияния по отношению к микроорганизмам, способных вызвать инфекцию при кесаревом сечении.

Восемь исследований, содержащих данные о 1540 женщинах, сообщили о нашем основном сравнении: "антистафилококковые цефалоспорины (1-го и 2-го поколения) и пенициллины широкого спектра действия плюс ингибиторы бета-лактамазы". Были данные о четырех других сравнениях цефалоспоринов (только) и пенициллинов (только) при системном введении: антистафилококковые цефалоспорины (1-го и 2-го поколения) и пенициллины без влияния на стафилококки (природные и широкого спектра действия) (9 исследований; n=3093 женщины); цефалоспорины с минимальным влиянием на стафилококки (3-е поколение) и пенициллины без влияния на стафилококки (природные и широкого спектра действия) (4 исследования; n=854 женщины); цефалоспорины c минимальным влиянием на стафилококки (3-е поколение) и пенициллины широкого спектра действия плюс ингибиторы бета-лактамазы (2 исследования; n=865 женщин); цефалоспорины с минимальным влиянием на стафилококки (3-е поколение) и пенициллины широкого спектра действия антистафилококковые (1 исследование; n=200 женщин). Что касается других сравнений различных классов антибиотиков, то лишь небольшое число исследований представляло данные для каждого сравнения, и во всех случаях, кроме одного, данные не были объединены. Для всех сравнений не хватало качественных данных, и важные результаты часто включали малое количество женщин. Три исследования, которые предоставили данные, были проведены при финансировании фармацевтической компании, одно финансировалось больницей, а для всех других исследований источник финансирования не был указан. Большинство исследований подвергались неясному риску ошибки включения в исследование, предвзятости отчетности и других предубеждений, отчасти из-за включения многих более старых исследований, в которых отчеты об исследованиях не давали достаточной методологической информации. Провели оценку по системе GRADE по единственному основному сравнению, сообщенному включенными исследованиями: антистафилококковые цефалоспорины (1-е и 2-е поколения) и пенициллины широкого спектра действия плюс ингибиторы бета- лактамазы, и достоверность варьировала от низкой до очень низкой, в основном, из-за опасений относительно систематической ошибки, широких доверительных интервалов (ДИ) и небольшого количества событий. Что касается первичных исходов для нашего основного сравнения "антистафилококковые цефалоспорины (1-го и 2-го поколения) и пенициллины широкого спектра действия плюс ингибиторы бета-лактамазы": только в одном небольшом исследовании сообщалось о сепсисе, и было слишком мало событий, чтобы выявить четкие различия между препаратами (отношение риска (ОР) 2,37; 95% ДИ 0,10-56,41; 1 исследование; n=75 женщин; доказательства очень низкого качества). Разница между этими антибиотиками в профилактике эндометрита может быть незначительной или вообще отсутствовать (ОР 1,10; 95% ДИ 0,76-1,60; 7 исследований; n=1161 женщина; доказательства низкого качества). Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о сепсисе или кандидозе полости рта у новорожденных. Что касается наших вторичных исходов, то мы обнаружили, что разница между вмешательствами по поводу повышения температуры у матери может быть незначительной или вообще отсутствовать (ОР 1,07; 95% ДИ 0,65-1,75; 3 исследования; n=678 женщин; доказательства низкого качества). Мы не уверены в последствиях для матери: раневая инфекция (ОР 0,78; 95% ДИ 0,32-1,90; 4 исследования; n=543 женщины), инфекция мочевыводящих путей (среднее ОР 0,64; 95% ДИ 0,11-3,73; 4 исследования; n=496 женщин), комбинированные побочные эффекты (ОР 0,96; 95% ДИ 0,09-10,50; 2 исследования; n=468 женщин) и кожная сыпь (ОР 1,08; 95% ДИ 0,28-4,1; 3 исследования; n=591 женщина) (все доказательства очень низкого качества). Хотя материнские аллергические реакции были зарегистрированы в двух исследованиях, никаких событий не было. Во включенных исследованиях не было зарегистрировано никаких исходов со стороны новорожденных. Что касается других сравнений, то результаты для большинства исходов имели широкий ДИ, было мало исследований и малое количество включенных пациенток. Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о более отдаленных материнских исходах или о каких-либо младенческих исходах.

Заключение авторов: Основываясь на наилучших имеющихся в настоящее время доказательствах, "антистафилококковые цефалоспорины" и "пенициллины широкого спектра действия плюс ингибиторы бета-лактамазы" могут иметь сопоставимую эффективность при кесаревом сечении при рассмотрении непосредственно послеоперационной инфекции, хотя у нас не было четких доказательств нескольких важных исходов. В большинстве исследований вводили антибиотики во время или после пережатия пуповины или после операции, поэтому результаты могут иметь ограниченную применимость к текущей практике, которая обычно благоприятствует введению препаратов до разреза кожи. У нас нет данных ни о младенческих исходах, ни о поздних инфекциях (до 30 дней) у матери; это важные пробелы в доказательствах, которые требуют дальнейших исследований. Очень важна устойчивость к противомикробным препаратам, но более уместно исследовать ее с помощью других экспериментальных проектов.

Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section
Myfanwy J Williams 1, Carolina Carvalho Ribeiro do Valle 2, Gillian Ml Gyte 1 Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 4;3:CD008726. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33661539/