Актуальность:

Обильные менструальные кровотечения (ОМК) часто встречаются у здоровых женщин репродуктивного возраста и могут влиять на физическое здоровье и качество жизни. Операция обычно является второй линией лечения ОМК. Манипуляция резекция/абляция эндометрия (РЭ/АЭ) для удаления или абляции эндометрия менее инвазивна, чем гистерэктомия. Гистерэктомия является окончательным методом лечения и может быть выполнена как открытым (лапаротомным), так и малоинвазивным (вагинальным или лапароскопическим) доступом. Каждый подход имеет свои преимущества и профиль риска.

Цель исследования:

Сравнить эффективность, приемлемость и безопасность РЭ/АЭ по сравнению с различными доступами выполнения  гистерэктомии (открытый, малоинвазивный или неуточненный доступ) для лечения ОМК.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase и PsycINFO (июль 2020 года), а также в библиографических ссылках, серой литературе и реестрах исследований.

Критерии включения:

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали РЭ/АЭ с гистерэктомией (любым доступом) для лечения ОМК у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.

Сбор и анализ данных:

Использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом.

Основные результаты:

Мы включили 10 РКИ (n=1966 пациенток), сравнивающих РЭ/АЭ с гистерэктомией (открытым (лапаротомным), малоинвазивным (лапароскопическим или вагинальным) или неуточненным (или по усмотрению хирурга) доступом). Результаты оценили как доказательства умеренного, низкого и очень низкого качества. РЭ/АЭ по сравнению с гистерэктомией лапаротомным доступом. Было два исследования. Женщины, которым была выполнена РЭ/АЭ, вероятно, реже воспринимали купирование ОМК, по сравнению с пациентками, которым была выполнена гистероскопия лапаротомным доступом (отношение риска (ОР) 0,90; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84-0,95; 2 исследования; n=247 женщин; доказательства умеренного качества) и, вероятно, имеют 13%-ный риск необходимости хирургического вмешательства в дальнейшем в случае неудачи лечения (по сравнению с 0% в группе, которой выполнена гистерэктомия лапаротомным доступом; 2 исследования; n=247 женщин; доказательства умеренного качества). Оба метода лечения, вероятно, приводят к одинаковому качеству жизни в течение двух лет (разница средних (mean difference; MD) -5,30; 95% ДИ -11,90-1,30; 1 исследование; n=155 женщин; доказательства умеренного качества) и уровню удовлетворенности в течение одного года (ОР 0,91; 95% ДИ 0,82-1,00; 1 исследование; n=194 женщины; доказательства умеренного качества). Возможно, нет никакой разницы в серьезных нежелательных явлениях (ОР 1,29; 95% ДИ 0,32-5,20; 2 исследования; n=247 женщин; доказательства низкого качества). Выполнение РЭ/АЭ, вероятно, сокращает время возвращения к нормальной активности по сравнению с выполнением гистерэктомии лапаротомным доступом (MD -21,00 дня; 95% ДИ -24,78 -17,22; 1 исследование; n=197 женщин; доказательства умеренного качества). РЭ/АЭ по сравнению с гистерэктомией малоинвазивным доступом. Было пять исследований. Доля женщин с восприятием купирования ОМК в течение двух лет может быть одинаковой в группах (ОР 0,97; 95% ДИ 0,90-1,04; 1 исследование; n=79 женщин; доказательства низкого качества). При оценке с помощью графического способа объем кровопотери может быть выше в группе РЭ/АЭ (MD 44,00; 95% ДИ 36,09-51,91; 1 исследование; n=68 женщин; доказательства низкого качества). Качество жизни в течение двух лет,  вероятно, ниже у пациенток в группе РЭ/АЭ по сравнению с женщинами в группе, которой выполнили гистерэктомию малоинвазивным доступом, оцениваемое по опроснику SF-36 (MD -10,71; 95% ДИ от -15,11 до -6,30; 2 исследования; n=145 женщин; доказательства умеренного качества), и по шкале оценки меноррагии (ОР 0,82; 95% ДИ от 0,70 до 0,95; 1 исследование; n=616 женщин; доказательства умеренного качества). Выполнение РЭ/АЭ, вероятно, увеличивает риск хирургического вмешательства по поводу ОМК в дальнейшем по сравнению с выполнением гистерэктомии малоинвазивным доступом (ОР 7,70; 95% ДИ 2,54-23,32; 4 исследования; n=922 женщины; доказательства умеренного качества), и выполнение обоих видов оперативного лечения, вероятно, имеет одинаковые показатели любых серьезных нежелательных явлений (ОР 0,75; 95% ДИ 0,35-1,59; 4 исследования; n=809 женщин; доказательства умеренного качества). Женщины с РЭ/АЭ, возможно, с меньшей вероятностью будут удовлетворены лечением в течение одного года (ОР 0,90; 95% ДИ 0,85-0,94; 1 исследование; n=558 женщин; доказательства умеренного качества). Мы не смогли объединить данные о времени восстановления трудоспособности  или возвращения к нормальной жизни из-за крайней гетерогенности (99%); однако все три исследования, сообщающие об этом, имели одинаковое направление эффекта в пользу РЭ/АЭ. РЭ/АЭ по сравнению с неуточненным доступом выполнения гистерэктомии. Было 3 исследования. Выполнение РЭ/АЭ может привести к более низкому восприятию купирования ОМК по сравнению с гистерэктомией, выполненной неуточненным доступом (ОР 0,89; 95% ДИ 0,83-0,95; 2 исследования; n=403 женщины; доказательства низкого качества). Хотя РЭ/АЭ может привести к аналогичному качеству жизни, оцениваемому с помощью опросника SF-36, при двухлетнем наблюдении (MD -1,90; 95% ДИ -8,67-4,87; 1 исследование; n=209 женщин; доказательства низкого качества), доля женщин с улучшением общего состояния здоровья в течение одного года может быть ниже (ОР 0,85; 95% ДИ 0,77-0,95; 1 исследование; n=185 женщин; доказательства низкого качества). Выполнение РЭ/АЭ, вероятно, имеет риск 5,4% необходимости хирургического вмешательства в дальнейшем в случае неудачи лечения (по сравнению с 0% при тотальной гистерэктомии; 2 исследования; n=374 женщины; доказательства умеренного качества) и снижает долю женщин с любым серьезным нежелательным явлением (ОР 0,21; 95% ДИ 0,06-0,80; 2 исследования; n=374 женщины; доказательства умеренного качества). Оба метода лечения, вероятно, приводят к одинаковому уровню удовлетворенности в течение одного года наблюдения (ОР 0,96; 95% ДИ 0,88-1,04; 3 исследования; n=545 женщин; доказательства умеренного качества). Выполнение РЭ/АЭ может привести к более короткому времени возвращения к нормальной активности (MD -18,90 дня; 95% ДИ -24,63 -13,17; 1 исследование; n=172 женщины; доказательства низкого качества).

Заключение авторов:

РЭ/АЭ является альтернативой гистерэктомии в качестве хирургического лечения ОМК. Эффективность РЭ/АЭ по сравнению с гистерэктомией варьирует в зависимости от доступов к гистерэктомии. Восприятие купирования ОМК после РЭ/АЭ, вероятно, ниже, чем при гистерэктомии, выполненной лапаротомным и неуточненным доступом, но может быть сопоставимо по сравнению с минимально инвазивным. Качество жизни после РЭ/АЭ, вероятно, аналогично таковому после гистерэктомии, выполненной лапаротомным и неуточненным доступом, но ниже по сравнению с малоинвазивным доступом. Выполнение операции в дальнейшем, по поводу неудачи лечения более вероятно после РЭ/АЭ по сравнению со всеми доступами при гистерэктомии. Показатели удовлетворенности также различаются. Женщины после РЭ/АЭ, вероятно, имеют аналогичную степень удовлетворенности по сравнению с пациентками после гистерэктомии, выполненной лапаротомным и неуточненным доступом, но более низкую степень удовлетворенности по сравнению с минимально инвазивным. Доля лиц, имеющих какое-либо серьезное нежелательное явление, кажется одинаковой во всех группах, но конкретные нежелательные явления действительно сообщали о разнице между РЭ/АЭ и гистерэктомией, выполненной различными доступами. Мы не смогли сделать выводы о времени возвращения к нормальной деятельности, но направление эффекта предполагает, что оно, вероятно, будет короче после РЭ/АЭ.

Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding
Magdalena Bofill Rodriguez 1, Anne Lethaby 1, Rosalie J Fergusson 2
Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 23;2:CD000329.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33619722/