Актуальность:
Новая коронавирусная инфекция (COVID‐19) привела к значительной смертности и заболеваемости, включая высокую частоту связанных с ней тромботических осложнений. Была выражена обеспокоенность по поводу использования гормональных контрацептивов (ГК) во время пандемии COVID‐19, поскольку это является независимым фактором риска тромбоза, особенно при применении препаратов, содержащих эстрогены. Однако более высокий уровень эстрогенов может быть защитным фактором от тяжелого течения COVID‐19. Доказательств риска использования ГК во время пандемии COVID‐19 крайне мало. Мы провели живой систематический обзор, который будет обновляться по мере появления новых данных о риске тромбоэмболии при использовании ГК у пациенток с COVID‐19.

Цель исследования:
Определить, увеличивает ли использование ГК риск венозной и артериальной тромбоэмболии у женщин с COVID‐19.
Определить, увеличивает ли использование ГК другие маркеры тяжести COVID‐19, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии, острый респираторный дистресс-синдром, интубацию и смертность.
Вторичная цель - поддержание актуальности фактических данных с использованием живого подхода к систематическому обзору.

Методы поиска:
Поиск исследований, опубликованных с момента создания баз до марта 2023 г., был выполнен в электронных базах данных CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Global Index Medicus, Global Health и Scopus; каждый месяц отслеживали литературу. Обновили стратегии поиска новыми терминами и добавили базу данных Global Index Medicus вместо LILACS.

Критерии включения:
Включили все опубликованные и текущие исследования пациенток с COVID‐19, в которых сравнивали результаты у тех, кто принимал ГК, и у тех, кто не принимал ГК. В обзор включили клинические случаи и нерандомизированные исследования (нРКИ).

Сбор и анализ данных:
Один автор обзора извлек данные исследований, и это было проверено вторым автором. Два автора индивидуально оценили систематическую ошибку в сравнительных исследованиях с использованием инструмента ROBINS‐I, а третий помог согласовать различия. Для живого систематического обзора мы будем публиковать обновления нашего обобщения каждые шесть месяцев. В случае, если мы определим исследование с более строгим дизайном, чем текущие включенные данные, до запланированного шестимесячного обновления, мы ускорим публикацию обобщения.

Основные результаты:
Мы включили три сравнительных нРКИ (общее количество пациенток 314704) и две серии случаев, описывающих 13 пациенток. Три нРКИ имели серьезную или критическую систематическую ошибку в нескольких областях и низкое качество исследований. Только одно нРКИ установило текущее использование ГК на основании отчета пациенток; два других для оценки использования ГК использовали диагностические коды в медицинских картах, но не подтвердили текущее использование или показания к применению. Ни в одном из нРКИ тромбоэмболия не рассматривалась в качестве исхода. Исследования были недостаточно схожи с точки зрения их результатов, вмешательств и исследуемых групп пациентов, чтобы их можно было объединить с помощью метаанализа. Поэтому мы описательно обобщили все включенные исследования.
Основываясь на результатах одного нРКИ, применение комбинированной ГК (КГК) может практически не влиять на вероятность смертности пациенток с COVID‐19 (OР 1,00; 95% ДИ от 0,41 до 2,40; 1 исследование; n=18892 пациентки; доказательства очень низкого качества).
В двух нРКИ была изучена частота госпитализации женщин, пользующихся ГК, по сравнению с женщинами, не пользующимися ГК. Основываясь на результатах одного нРКИ, вероятность госпитализации у женщин, принимающих КГК с положительным результатом на COVID‐19, может быть несколько снижена по сравнению с пациентками, не принимающими их, при ИМТ женщин менее 35 кг/м2 (ОР 0,79; 95% ДИ от 0,64 до 0,97; 1 исследование; n=295689 женщин; доказательства очень низкого качества). Согласно результатам другого нРКИ, оценивающего использование любого типа ГК, факт применения ГК может практически не влиять на частоту госпитализаций при инфицировании COVID‐19 (OР 0,99; 95% ДИ от 0,68 до 1,44; 1 исследование; n=123 пациентки; доказательства очень низкого качества).
Мы включили две серии случаев, поскольку ни в одном сравнительном исследовании тромбоэмболия непосредственно не оценивалась как исход. В серии случаев из шести пациенток педиатра с тромбоэмболией легочной артерии, инфицированных COVID‐19, одна девушка (старше 15 лет) использовала ГКГ. Во второй серии случаев из семи пациенток, инфицированных COVID‐19, с церебральным венозным тромбозом, одна - принимала оральные контрацептивы.
В одном сравнительном исследовании и одной серии случаев сообщалось о частоте интубаций, но данные в обоих случаях очень неопределенны. В сравнительном исследовании, включающем 123 пациентки, инфицированных COVID‐19 (n=44, использующих ГК, и n=79, не использующих ГК), ни одной пациентке не потребовалась интубация. В серии случаев из семи человек с тромбоэмболией церебральных вен женщине, принимающей оральные контрацептивы, и одной, не использующей ГК,  потребовалась интубация.

Заключение авторов:
Сравнительных исследований, оценивающих риск тромбоэмболии у пациенток с COVID‐19, использующих ГК, что было основной целью данного обзора, не проводилось. Существует очень мало данных, подтверждающих риск повышения тяжести течения COVID‐19 у женщин, принимающих КГК, по сравнению с женщинами, не пользующимися ГК, а те доказательства, которые действительно существуют, имеют очень низкое качество.
Вероятность госпитализации у женщин с положительным результатом на COVID‐19, принимающих КГК, может быть немного снижена по сравнению с теми, кто не использует ГК, но данные очень неопределенны, поскольку они основаны на одном исследовании, ограниченном пациентками с ИМТ менее 35 кг/м2. Применение КГК может практически не влиять на вероятность интубации или смертности среди пациенток с COVID‐19, инфицированных COVID‐19; практически отсутствует влияние различных видов ГК на вероятность госпитализации и интубации пациенток с COVID-19. Мы не отметили значительного влияния на риск повышения тяжести течения COVID‐19 среди пользователей ГК.
Мы особо отметили пробелы в сборе соответствующих данных об использовании ГК, таких как состав, дозы гормонов и продолжительность или сроки применения контрацептивов. Разные эстрогены могут обладать разным тромбогенным потенциалом при разной активности, поэтому было бы важно знать, содержит ли препарат, например, этинилэстрадиол или эстрадиола валерат. Кроме того, мы понизили рейтинг нескольких исследований из‐за систематической ошибки, поскольку информация о времени использования контрацептивов по отношению к инфекции COVID-19 и приверженности методу контрацепции не была установлена. Ни в одном исследовании не сообщалось о показаниях к применению ГК, что важно, поскольку женщины, которые используют ГК при таких заболеваниях, как обильное менструальное кровотечение, могут иметь другие профили риска по сравнению с женщинами, использующими препараты с целью контрацепции. Будущие исследования должны быть сосредоточены на учете таких факторов, как возраст, ожирение, венозная тромбоэмболия в анамнезе, факторы риска развития венозной тромбоэмболии и недавняя беременность.

Risk of thromboembolism in patients with COVID-19 who are using hormonal contraception

Shaalini Ramanadhan, Katie Hansen, Jillian T Henderson, Megan A Cohen, Robin Paynter, Alison Edelman
Cochrane Database Syst Rev. 2023 May 15;5(5):CD014908.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37184292/

Перевод и адаптация Сапрыкина Людмила Витальевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия