Акутальность:

Миома матки – опухоль из гладкомышечной мускулатуры матки. Эта опухоль, хотя и доброкачественная, обычно связана с аномальными маточными кровотечениями, симптомами сдавления и нарушением репродуктивной функции. Роль прогестерона в патогенезе миомы матки подтверждает, что селективные модуляторы рецепторов прогестерон (СМРП) эффективны в качестве лечения. Как биохимические, так и клинические данные свидетельствуют о том, что СМРП могут уменьшать рост опухоли и облегчать симптомы. СМРП могут вызывать уникальные гистологические изменения в эндометрии, которые не связаны с раком и с предраковыми состояниями, являются  доброкачественными и обратимыми. Этот обзор суммирует  выполненные рандомизированные исследования, чтобы оценить эффективность СМРП  как лекарственных препаратов для лечения лиц с миомой матки.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность СМРП  при лечении женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с миомой матки.

Методы:

Поиск был выполнен в специализированном реестре Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, Кокрановском Центральном регистре контролируемых исследований (Central), базах данных MEDLINE и Embase, PsycINFO, совокупном Индекс медсестер и сопутствующих медицинской литературе (CINAHL) и клинических исследованиях, зарегистрированных до мая 2016 года. Был выполнен поиск вручную библиографических списков статей. Чтобы запросить дополнительные данные связывались с экспертами.  

Критерии включения:

Были включены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) по лечению миомы матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста в течение не менее  трех месяцев СМРП.  

Получение и анализ данных:

Два автора обзора независимо рассмотрели все подходящие исследования, выявленные при поиске. Мы извлекали данные и оценивали риск смещения, независимо используя типовые формы. Мы проанализировали данные, используя стандартное отклонение (MD) или стандартизированную разность средних (SMD) для непрерывных данных и отношение шансов (ОШ) для дихотомических данных. С использованием модели со случайным эффектом был выполнен мета-анализ. Основным изучаемым результатом было  изменение симптомов миомы матки.

Основные результаты:

Мы включили в обзор 14 РКИ с общим количеством 1215 участниц.  Нам не удалось извлечь данные из трех исследований. Мы включили в мета-анализ 11 исследований с участием 1021 пациенток: 685 получали СМРП и 336 вошли в контрольную группу (получали плацебо или лейпрорелин). Оценивали три СМРП: мифепристон (пять исследований), улипристала ацетат (четыре исследования) и азоприснил (два исследования). Первичным изучаемым результатом  было изменение симптомов миомы матки (выраженность симптомов, влияющих на качество жизни, связанное со здоровьем; аномальные маточные кровотечения; тазовые боли). Неблагоприятные события ограничивали СМРП-ассоциированными изменениями в эндометрии. Более половины (8 из 14) этих исследований были с низким риском предвзятости во всех областях. Наиболее распространенное ограничение в других исследованиях - плохая отчетность о методах исследования. Основным ограничением для общего качества доказательства была возможная предвзятость публикации. При сравнении эффективности СМРП и плацебо было выявлено уменьшение тяжести симптомов миомы матки (MD -20,04 балла; 95% доверительный интервал (ДИ) -26,63 до -13.46; четыре РКИ, 171 женщин, I²=0%; доказательства умеренного качества) и улучшения качества жизни, связанного со здоровьем (MD 22,52 балла, 95% ДИ 12,87 до 32,17; четыре РКИ, 200 женщин, I²=63%; доказательства умеренного качества) по шкале опросника симптомов миомы матки и качества жизни (Uterine Fibroid Symptom Quality of Life [UFS-QoL], шкала от 0 до 100). По сравнению с группой плацебо у пациенток, получающих СМРП было снижение менструальной кровопотери (согласно шкале оценки кровопотери пациентами)  хотя этот эффект был незначительный (SMD -1,11; 95% ДИ -1,38 до -0,83; три РКИ, 310 женщин, и I² = 0%; доказательства умеренного качества), наряду с более высокими показателями частоты аменореи (29 на 1000 в группе плацебо по сравнению с  237-961 на 1000 в группе СМРП; ОШ 82,50, 95% ДИ 37,01 до 183,90; семь РКИ, 590 женщин, I²=0%; доказательства умеренного качества). Мы не можем сделать никаких выводов относительно изменений выраженности тазовых болей из-за изменчивости в оценках. Что касается побочных эффектов -  СМРП-ассоциированные изменения в эндометрии были чаще после приема СМРП, чем после применения плацебо (ОШ 15,12; 95% ДИ 6,45 до 35,47; пять РКИ, 405 женщин, и I²=0%; доказательства низкого качества). Два РКИ сравнивали СМРП и лейпрорелин. Одно РКИ сообщило первичные результаты. Не было различия в улучшении качества жизни из-за изменения симптомов, связанных с миомой матки (измеряли при подсчете баллов UFS-QoL) при приеме СМРП и лейпрорелина (MD -3,70 балла; 95% ДИ -9.85 до 2,45; одно РКИ, 281 женщин; доказательства умеренного качества) и качества жизни, связанного со здоровьем (MD 1,06 балла; 95% ДИ -5,73 до 7,85; одно РКИ, 281 женщин; доказательства умеренного качества). На основе графика оценки кровопотери неясно, была ли разница при приеме СМРП и лейпрорелина в снижении менструального кровотечения, а доверительные интервалы были широкими (MD 6 баллов; 95% ДИ -40,95 до 50,95; одно РКИ, 281 женщина; доказательства низкого качества), и частоты аменореи (804 на 1000 в группе лейпрорелина и 732-933 на 1000 в группе СМРП; ОШ 1,14, 95% ДИ 0,60 до 2,16; одно РКИ, 280 женщин; доказательства умеренного качества). Не было выявлено различий между группами в оценке тазовой боли по Опроснику боли Макгилла (шкала от 0 до 45) (MD -0,01 балла; 95% ДИ -2,14 до 2,12; 281 женщин; доказательства умеренного качества). Что касается побочных эффектов, СМРП-ассоциированные изменения в эндометрии наблюдались чаще после приема СМРП, чем после лечения лейпрорелином (ОШ 10,45; 95% ДИ 5,38 до 20,33; 301 женщина; доказательства умеренного качества).

Заключение авторов:

Кратковременное применение СМРП привело к улучшению качества жизни, снижению менструального кровотечения и увеличению частоты аменореи по сравнению с плацебо. Таким образом, СМРП могут обеспечить эффективное лечение симптомов миомы матки. Доказательства, полученные из одного РКИ, не показали никакой разницы между лейпрорелином и СМРП в отношении улучшения качества жизни и симптомов кровотечения. Доказательств было недостаточно, чтобы показать, различается ли эффективность при приеме СМРП и лейпрорелина. Исследователи чаще наблюдали СМРП-ассоциированные изменения эндометрия у женщин, получающих СМРП, чем при приеме плацебо или лейпрорелина. Как отмечалось выше, СПРМ-ассоциированные изменения эндометрия являются доброкачественными, не связаны с раком и предраковыми заболеваниями. Погрешности в отчетности могут повлиять на заключение данного мета-анализа. Необходимы хорошо продуманные РКИ для сравнения СМРП с другими методами лечения.

Selective progesterone receptor modulators (SPRMs) for uterine fibroids.

Murji A¹, Whitaker L², Chow TL³, Sobel ML¹.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 26;4:CD010770. doi: 10.1002/14651858.CD010770.pub2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28444736