Актуальность:
Преднамеренное повреждение эндометрия предлагается в качестве метода повышения вероятности наступления беременности у женщин в циклах  вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Повреждение эндометрия часто выполняется с помощью Pipellе-биопсии и является распространенной гинекологической манипуляцией с установленной безопасностью. Однако это вызывает умеренную степень дискомфорта/боли и требует дополнительного гинекологического обследования. Эффективность этой манипуляции вне ВРТ у женщин или пар, пытающихся забеременеть естественным путем или с помощью внутриматочной инсеминации (ВМИ), остается неясной.

Цель исследования:
Цель исследования - оценить эффективность и безопасность преднамеренного повреждения эндометрия, выполняемого у женщин с бесплодием или в бесплодных парах, пытающихся забеременеть при половом акте или внутриматочной инсеминации (ВМИ).

Методы поиска:
Поиск исследований, опубликованных с момента создания баз до 21 мая 2020 г., был выполнен в электронных базах данных специализированного реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, ISI Web of Knowledge и реестрах клинических исследований, а также в тезисах конференций и списках ссылок на соответствующие обзоры и включенные исследования.

Критерии включения:
В обзор включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых оценивали любой вид преднамеренного повреждения эндометрия у женщин, планирующих ВМИ или пытающихся забеременеть спонтанно (со стимуляцией яичников или без нее), по сравнению с отсутствием манипуляции, имитацией манипуляции или преднамеренным повреждением эндометрия, выполненным в другое время.

Сбор и анализ данных:
Использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сообществом. Первичными исходами были частота живорождения/прогрессирующей беременность и боль, испытываемая во время манипуляции. Из-за высокого риска систематической ошибки, связанного со многими исследованиями, первичный анализ всех результатов обзора был ограничен исследованиями с низкой систематической ошибкой. Затем был проведен анализ чувствительности, включающий все исследования.

Основные результаты:
Мы включили 22 РКИ (n=3703 женщины). В большинстве этих исследований участвовали женщины с бесплодием неясного генеза. Преднамеренное повреждение эндометрия по сравнению с отсутствием манипуляции или фиктивной манипуляцией. Первичный анализ был ограничен исследованиями с низкой систематический ошибкой, в результате чего было включено только одно исследование. Мы не уверены, влияет ли повреждение эндометрия на вероятность живорождения, поскольку в анализ включено только одно исследование, а доверительный интервал широк (отношение рисков (ОР) 1,11; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78-1,59; 1 РКИ; n=210 пациенток). Данные свидетельствуют о том, что если вероятность живорождения без манипуляции/с фиктивной манипуляцией предполагается равной 34%, то вероятность при повреждении эндометрия составит от 27% до 55%. Когда все исследования были включены в анализ чувствительности, то мы не были уверены, увеличивает ли повреждение эндометрия частоту живорождения/прогрессирующей беременности, поскольку доказательства были очень низкого качества (ОР 1,71; 95% ДИ 1,32-2,21; 8 РКИ; n=1522 пациентки; I2 =16%). Данные свидетельствуют о том, что если вероятность живорождения/прогрессирующей беременности без манипуляции/ фиктивной манипуляции предполагается равной 13%, то вероятность при повреждении эндометрия составит от 17% до 28%. Обобщение описаний, проведенное для другого первичного результата - боли во время манипуляции, включало исследования, измеряющие боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от нуля до десяти или оценивающие боль как легкую/умеренную/сильную, и показало, что чаще всего сообщалось о легкой или умеренной боли (6 РКИ; n=911 пациенток; доказательства очень низкого качества). Сроки преднамеренного повреждения эндометрия. В четырех исследованиях сравнивали повреждение эндометрия, выполненное в цикле, предшествующем ВМИ, с манипуляцией, выполненной в том же цикле, что и ВМИ. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о первичных исходах – частоте живорождения/прогрессирующей беременности и боли во время манипуляции. В одном исследовании сравнивали повреждение эндометрия в ранней фолликулярной фазе (РФФ; 2-4-й день) с повреждением эндометрия в поздней фолликулярной фазе (ПФФ; 7-9-й день), оба в том же цикле, что и ВМИ. О первичном исходе – частоте живорождения/прогрессирующей беременности не сообщалось, но в исследовании сообщалось о другом первичном исходе - боли во время манипуляции, оцененной с помощью ВАШ от нуля до десяти. Средний балл выраженности боли составил 3,67 (стандартное отклонение (SD) 0,7), когда повреждение эндометрия было выполнено в РФФ, и 3,84 (SD 0,96), когда повреждение эндометрия было выполнено в ПФФ. Разница средних составила -0,17, что свидетельствует о том, что в среднем женщины, которым выполняли скретчинг эндометрия в РФФ, набрали на 0,17 балла меньше по ВАШ по сравнению с женщинами, у которых манипуляция была в ПФФ (95% ДИ от -0,48 до 0,14; 1 РКИ; n=110 участников; доказательства очень низкого качества).

Выводы авторов:
Доказательств недостаточно, чтобы показать, существует ли разница в частоте живорождении/прогрессирующей беременности при повреждении эндометрия и при отсутствии манипуляции/фиктивной манипуляцией у женщин перед ВМИ или пытающихся забеременеть естественным путем. Объединенные результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку фактические данные были низкого или очень низкого качества из-за высокой систематической ошибки, присутствующей в большинстве включенных исследований, и общего низкого уровня точности. Кроме того, в исследованиях, изучавших влияние времени повреждения эндометрия, не сообщалось об основном исходе – частоте живорождения/прогрессирующей беременности; поэтому никаких выводов по этому результату сделать нельзя. Для подтверждения или опровержения этих выводов необходимы дальнейшие хорошо проведенные РКИ, в которых задействовано большое количество участников и сведена к минимуму систематическая ошибка. Имеющихся данных недостаточно для поддержки рутинного применения скретчинга эндометрия у женщин перед ВМИ или пытающихся забеременеть естественным путем.

Endometrial injury for pregnancy following sexual intercourse or intrauterine insemination

Bich Ngoc Bui, Sarah F Lensen, Ahmed Gibreel, Wellington P Martins, Helen Torrance, Frank J Broekmans
Cochrane Database Syst Rev. 2022 Oct 24;10(10):CD011424.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36278845/