Нечипоренко А.Н., Нечипоренко Н.А., Юцевич Г.В.

Сведения об авторах:

• Нечипоренко Н.А. – д.м.н., профессор 2-ой кафедры хирургических болезней УО «ГрГМУ», nechiporenko_nik@mail.ru, AuthorID 680390
• Нечипоренко А.Н. – к.м.н., доцент 2-ой кафедры хирургических болезней УО «ГрГМУ», nechiporenko_al@mail.ru, AuthorID: 680390
• ​Юцевич Г.В. – ассистент 2-ой кафедры хирургических болезней УО «ГрГМУ», komissarovo@mail.ru, AuthorID 767161

DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-3-164-169

Выпадение матки или влагалища (генитальный пролапс (ГП) III–IV ст.) в большинстве случаев сопровождается нарушением функции органов мочевыводящей системы. Это вызвано тем, что при таких формах ГП опускается мочевой пузырь (формируется цистоцеле), что дает начало каскаду анатомических изменений и функциональных расстройств со стороны мочевыводящей системы [1-3]. Но только в отдельных публикациях обращается внимание на влияние ГП с цистоцеле на состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек [4-6]. Цель исследования – оценка анатомического состояния верхних мочевыводящих путей и функции почек до и после хирургического восстановления анатомического положения мочевого пузыря методом влагалищной внебрюшинной кольпопексии синтетическим протезом у женщин с ГП и цистоцеле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии Гродненского государственного медицинского университета обследованы и перенесли хирургическое лечение 131 женщина, страдавшая ГП с формированием цистоцеле. Возраст пациенток колебался от 46 до 68 лет. По степени цистоцеле (классификация POPQ) пациентки распределились следующим образом: цистоцеле I ст. – 11; II ст. – 27; III ст. – 44 и IV ст. – 49. Цистоцеле диагностировали методом цистографии на высоте пробы Вальсальвы в вертикальном положении [4]. Всем проведено обследование на предмет уточнения состояния верхних мочевыводящих путей и функции почек: биохимический анализ крови; посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, экскреторная урография (ЭУ); ренорадиография (РРГ).

Все 93 пациентки с цистоцеле III и IV ст. оперированы. Восстановление физиологического положения передней стенки влагалища и мочевого пузыря проведено методом влагалищной внебрюшинной передней кольпопексии синтетическим протезом по принципу Proli anterior. Женщинам с ГП и цистоцеле III и IV ст., с выявленными до операции изменениями в верхних мочевыводящих путях и (или) нарушениями функции почек, через 10-12 месяцев после операции провели обследование на предмет оценки влияния восстановления положения мочевого пузыря на состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ

​У женщин с цистоцеле I и II степени анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и функция почек по результатам проведенного обследования не страдали. Изменения в верхних мочевыводящих путях и (или) нарушение функции почек были отмечены у женщин с цистоцеле III и, особенно, IV степени. За счет опущения задней стенки мочевого пузыря, включая область интрамуральных отделов мочеточников, у ряда пациенток на ЭУ отмечалось сужение дистальных отделов мочеточников и смещение их к срединной линии, что сопровождалось одно- или двусторонней дилятацией мочеточников и лоханок и нарушением функции почек по данным РРГ. Так, среди 44 пациенток с ГП и цистоцеле III ст. по данным УЗИ и ЭУ одно- или двусторонняя дилятация мочеточников и лоханок почек выявлена у 21 (47,8±7,5%), а по данным РРГ одно- или двустороннее нарушение секреторной и экскреторной функции почек отмечено у 35 (79,5±6,0%) пациенток (рис. 1).

Рис. 1. Экскреторная урограмма и РРГ пациентки с опущением матки III ст. и цистоцеле III ст. а – экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой - цистоцеле III степени, дилятация средней трети правого мочеточника; б – РРГ – умеренное замедление эвакуации радиофармпрепарата из левой почки. (Т½ – 14 мин.), из правой почки препарат в течение 15 мин. не выделился
Fig. 1. Excretory urogram and x-ray radiography of a patient with prolapse of the uterus III st.. and cystocele III art. a - excretory urogram with a descending cystogram - cystocele of the III st., dilatation of the middle third of the right ureter; b - x-ray radiography - moderate slowdown of the evacuation of the radiopharmaceutical from the left kidney. (T½ - 14 min.), From the right kidney, the drug for 15 minutes. didn't stand out.

Среди 49 женщин с цистоцеле IV ст. методом УЗИ и ЭУ одно- или двусторонняя дилятация верхних мочевыводящих путей диагностирована у 43 (87,7±4,7%), а по данным РРГ одно- или двустороннее нарушение функции почек имело место у 46 (93,9±3,4%) (рис. 2).

Рис. 2. Экскреторная урограмма и РРГ пациентки с полным выпадением матки и цистоцеле IV ст. а – экскреторная урограмма – двусторонний гидроуретеронефроз. Дистальный отдел левого мочеточника сужен, область устья мочеточника находится ниже нижнего края лонного сочленения; б – РРГ – замедление эвакуации радиофармпрепарата из правой почки (rd) (Т½ > 20 мин.), из левой почки (rs) препарат не выделился в течение 30 мин.
Fig. 2. Excretory urogram and x-ray radiography of a patient with complete prolapse of the uterus and cystocele IV Art. a - excretory urogram - bilateral hydroureteronephrosis. The distal part of the left ureter is narrowed, the area of the mouth of the ureter is below the lower edge of the pubic joint; b - x-ray radiography - slowing the evacuation of the radiopharmaceutical from the right kidney (rd) (T½> 20 min.), the drug did not stand out from the left kidney (rs) for 30 minutes

На фоне нарушения оттока мочи из почек у женщин с цистоцеле развивалась инфекция мочевыводящих путей в виде хронического цистита и хронического пиелонефрита. Отмечена зависимость частоты развития инфекции мочевыводящих путей от степени опущения мочевого пузыря. Среди 38 пациенток с цистоцеле I и II ст. бактериурия (≥104 КОЕ в 1 мл) выявлена у 8 (21,0±6,6%), лейкоцитурия (> 2000 в 1 мл мочи) – у 17 (44,7±8,1%), среди 93 женщин с цистоцеле III и IV ст. бактериурия диагностирована у 61 (65,6±4,9%) (χ2=9,89, р<0,0017), лейкоцитурия – у 70 женщин (75,3±4,5%) (χ2=25,32, р<0,0000).

Прогрессирование двустороннего уретерогидронефроза и хронического пиелонефрита привело к развитию хронической болезни почек. Среди 21 пациентки с цистоцеле IV ст. и двусторонним уретерогидронефрозом хроническая болезнь почек III ст. была диагностирована у 3 (14,3±7,6%) (мочевина крови 9-11 ммоль/л, креатинин крови – 125-140 мкмоль/л). Всем пациенткам с цистоцеле III и IV ст. проведено хирургическое восстановление положения мочевого пузыря синтетическим протезом. Через 10-12 месяцев после операции у 64 пациенток, с выявленой до операции дилятацией мочеточников и лоханок почек, изучили состояние верхних мочевыводящих путей методом УЗИ или ЭУ, у 81 пациентки с одно- или двусторонним нарушением функции почек методом РРГ изучили функциональное состояние почек.

Таблица 1. Состояние верхних мочевыводящих путей и функция почек у женщин с цистоцеле III, IV ст. до и после кольпопексии синтетическим протезом
Table 1. The state of the upper urinary tract and renal function in women with cystocele III, IV st. before and after colpopexy with a synthetic prosthesis

В таблице 1 приводится анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и данные функции почек у пациенток с цистоцеле III и IV ст. до и через 10- 12 месяцев после восстановления анатомического положения мочевого пузыря методом влагалищной кольпопексии синтетическим протезом. У пациенток с цистоцеле III ст. и IV ст. с дилятацией мочеточников и лоханок до операции через 10-12 месяцев после коррекции цистоцеле состояние верхних мочевыводящих путей нормализовалось, соответственно, в 80,9% и в 79,1% случаев.

У 4 женщин после коррекции цистоцеле III ст. и у 9 после коррекции цистоцеле IV ст. дилятация верхних мочевыводящих путей сохранялась на дооперационном уровне. У пациенток с цистоцеле III ст. при одно- или двусторонних нарушениях функции почек через 10-12 месяцев после операции по данным РРГ функция почек полностью нормализовалась в 82,8%. Среди пациенток с цистоцеле IV ст. с нарушениями функции почек в эти же строки после операции функция почек полностью восстановилась у 56,5% пациенток. Среди 3 женщин с цистоцеле IV ст., у которых до операции имел место двусторонний уретерогидронефроз и была диагностирована хроническая болезнь почек III ст. через 12 месяцев после операции у 1 признаков нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей нет, концентрация мочевины в крови нормализовалось. И у 2-х – сохранялась атония обоих мочеточников и лоханок, но концентрация мочевины в крови была в пределах нормы.

ОБСУЖДЕНИЕ

При опущении и выпадении матки и стенок влагалища с формированием цистоцеле у 50 – 85% пациенток наблюдается гидроуретеронефроз различной степени в силу развития сужения или перегибов юкставезикальных отделов мочеточников и почти у 20% пациенток развивается клиника острого повреждения почек или хронической болезни почек [2,7,8,9]. Как показывают наши наблюдения, по результатам экскреторной урографии у 47,8% пациенток с цистоцеле III ст. и у 87,7% с цистоцеле IV ст. отмечается сужение мочеточников на уровне дистальных отделов с развитием одно- или двустороннего гидроуретеронефроза, а одно- или двустороннее нарушение функции почек по результатам РРГ отмечено соответственно у 79,5 и 93,9% пациенток. Только хирургическая коррекция ГП с ликвидацией цистоцеле позволяет надеяться на нормализацию функции почек и верхних мочевыводящих путей.

Через 4-6 месяцев после восстановления положения матки и стенок влагалища с восстановлением положения мочевого пузыря функция почек и верхних мочевыводящих путей восстанавливается у 95,1% пациенток [9]. Хирургическое восстановление положения мочевого пузыря у женщин с цистоцеле III ст. при дилятации мочеточников и нарушениями функции почек позволило нам в 80% случаев полностью восстановить проходимость мочеточников и функцию почек через 2-3 месяца после операции. У женщин с цистоцеле IV ст. с гидроуретеронефрозом и нарушениями функции почек через 4-5 месяцев после хирургического восстановления положения мочевого пузыря отмечена нормализация анатомического состояния верхних мочевыводящих путей у 79,1% оперированных, а функцию почек у 56,5% оперированных.

Таким образом, одно- или двусторонняя дилятация мочеточников или нарушение функции почек по результатам РРГ у женщин с ГП и цистоцеле III-IV ст. требует восстановления анатомического положения мочевого пузыря, что у большинства пациенток позволяет восстановить анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек. Частота анатомических изменений со стороны верхних мочевыводящих путей и нарушений функции почек у женщин с ГП подтверждают необходимость обследования на предмет уточнения состояния верхних мочевыводящих путей и функции почек. После операции необходимо динамическое наблюдение за состоянием почек и верхних мочевыводящих путей, что, с одной стороны, позволит оценить эффект вмешательства, а с другой – наметить, при необходимости, план дальнейшего ведения пациентки в случае сохраняющихся изменений со стороны верхних мочевыводящих путей и(или) нарушений функции почек.

Таким образом, одно- или двусторонняя дилятация мочеточников или нарушение функции почек по результатам РРГ у женщин с ГП и цистоцеле III-IV ст. требует восстановления анатомического положения мочевого пузыря, что у большинства пациенток позволяет нормализовать анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Т., 59 лет поступила в клинику с жалобами на выпячивание из влагалища округлого образования и затрудненное мочеиспускание, болеет 5 лет. При осмотре: опущение матки III ст., выпадение передней стенки влагалища IV ст. Кашлевая проба отрицательная. При лабораторном обследовании: Общий анализ крови без патологических изменений, мочевина крови 5,6 ммоль/л, в анализе мочи 35 лейкоцитов в п/з.

Микробное число – 104 КОЕ/мл. УЗИ почек: расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, диаметр левого мочеточника 1 см до уровня входа в таз, атония чашечно-лоханочной системы правой почки. Экскреторная урограмма: 2 функционирующие поч-ки, чашечно-лоханочная система левой почки расширена до 5 см, левый мочеточник диаметром до 8 мм. На нисходящей цистограмме, выполненной в вертикальном положении, нижний контур мочевого пузыря опустился ниже нижнего края лонного сочленения на 5 см (рис. 3).

Рис. 3. Нисходящая цистограмма пациентки Т. (цистоцеле IV ст.)
Fig. 3. The descending cystogram of patient T. (cystocele IV art.)

Ренорадиограмма (рис. 4а): умеренное замедление эвакуации радиофармпрепарата из правой почки (Т½ – 9 мин.), из левой почки препарат не выделился в течение 30 минут. Диагноз: опущение матки III ст., выпадение передней стенки влагалища с цистоцеле IV ст., гидроуретеронефроз слева II ст., хронический цистит. Операция: влагалищная внебрюшинная передняя кольпопексия синтетическим сетчатым протезом. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана из клиники на 6 сутки после операции. Осмотрена через 10 месяцев после операции. Положение матки и передней стенки влагалища соответствует опущению I ст. При УЗИ признаков нарушения оттока мочи из почек нет. Ренорадиограмма: функция почек нормализовалась (рис. 4б).

​
Рис. 4. РРГ пациентки Т., 59 лет а – до операции, – резкое нарушение функции левой почки; б – через 10 месяцев после передней кольпопексии синтетическим протезом – восстановление экскреторной функции левой почки.
Fig. 4. x-ray radiography of patient T., 59 years old a - before surgery, - a sharp violation of the function of the left kidney; b - 10 months after anterior colpopexy with a synthetic prosthesis - restoration of excretory function of the left kidney

ВЫВОДЫ

1. Цистоцеле III и IV ст. соответственно у 47,8 и 87,7% пациенток вызывает одно- или двустороннюю дилятацию верхних мочевыводящих путей, а нарушение функции почек отмечается соответственно в 79,5% и 93,9% случаев.
2. Восстановление положения мочевого пузыря синтетическим сетчатым протезом позволяет устранить дилятацию верхних мочевыводящих путей у 80,9 и 79,1% оперированных пациенток с цистоцеле III и IV ст. и восстановить нарушенную функцию почек соответственно в 82,8 и 56,5% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васин Р.В., Филимонов В.Б., Васина И.В. ГП: современные аспектыоперативного лечения. Экспериментальная и клиническая урология. 2017;1:104–115 [Vasin R.V., Filimonov V.B., Vasina I.V. GP: sovremennyie aspektyi operativnogo lecheniya. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya=Experimental and сlinical urology 2017;1:104–115. (In Russian)].
2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1986. 440 с.[Kan D.V. Rukovodstvo po akusherskoy i ginekologicheskoy urologii. - 2-e izd. - M.: Meditsina, 1986. 440 s. (In Russian)].
3. Тарасов Н.И., Миронов В.Н. Оптимизация оценки симптомов и результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин. Экспериментальная и клиническая урология. 2014;3:76–79. [Tarasov N.I., Mironov V.N. Optimizatsiya otsenki simptomov i rezultatov hirurgicheskogo lecheniya prolapsa tazovyih organov u zhenschin. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya. 2014;3:76–79. (In Russian)].
4. Нечипоренко А.Н., Нечипоренко Н.А., Строцкий А. В. Генитальный пролапс – Минск : Вышэйшаяшкола, 2014 г. 399 с.[NechiporenkoA.N., Nechiporenko N.A., Strotskiy A. V. Genitalnyiy prolaps – Minsk : Vyisheyshaya shkola, 2014 g. 399 s. (In Russian)].
5. Beverly CM, Walters MD, Weber AM, Piedmonte MR, Ballard LA. Prevalence of hydronephrosis in patients undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997;90(1):37–41.
6. Sanai Т, Yamashiro Y, Nakayama M, Uesugi N, Kubo N, IguchiA. End-stage renal failure due to total uterine prolapse. Urology 2006;67(3):622–627.
7. Stoecki A, Hochuli E. Hydronephrose und Genitalprolaps. Gynaecologia. 1959;248:313-318.
8. Lualdi M. DasIsotopennephrogramm beiurologischenKomplikationen durch Genitalprolaps. Ber.Ges. Gynäk. Geburtsh. 1969-1970;100:43-48.
9. Кремлинг Х., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология. М.: Медицина, 1885. 560 с.[Kremling H., Luttsayer V., Hayntts R. Ginekologicheskaya urologiya i nefrologiya. M.: Meditsina, 1885. 560 s. (In Russian)].