Стратегии оптимизации применения кортикостероидов в антенатальном периоде у женщин с ожидаемыми преждевременными родами
Актуальность:
Преждевременные роды - это серьезное и распространенное осложнение беременности. Это бремя особенно велико в странах с низким и средним уровнем дохода, где доступная медицинская помощь зачастую недостаточна для выживания недоношенных новорожденных. В качестве стандартной медицинской помощи для ведения женщин с риском предстоящих преждевременных родов рекомендуется назначение кортикостероидов (КС), но частота применения в разных странах мира варьирует. Усилия по улучшению выживаемости недоношенных новорожденных в основном были сосредоточены на оптимизации применения КС. Однако польза и вред таких стратегий не ясны.
Цель исследования:
Определить относительные преимущества и риски индивидуальных протоколов ведения пациенток, политики медицинской помощи, образовательных мероприятий или других стратегий, направленных на оптимизацию использования КС при прогнозируемых преждевременных родах.
Методы поиска:
Был выполнен поиск в электронных базах данных Кокрановского реестра исследований по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (26 сентября 2019 года) и библиографических списках извлеченных исследований.
Критерии включения:
В обзор планировали включить рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), рандомизированные на индивидуальном или кластерном уровне, а также квазирандомизированные исследования, в которых оценивались стратегии оптимизации (либо увеличения, либо ограничения) применения КС по сравнению с обычным ведением женщин с риском преждевременных родов. Первичные исходы: перинатальная смертность и общая частота таких исходов, как: смертность потомства и раннее или позднее развитие патологии нервной системы.
Сбор и анализ данных:
Два автора работы независимо оценивали исследования для включения в обзор. Все три автора обзора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали систематическую ошибку. Для анализа результатов использовали нарративный синтез, поскольку не смогли объединить данные включенных исследований. Достоверность доказательств оценивали, используя систему GRADE.
Основные результаты:
В обзор включили три кластерных РКИ, которые оценивали влияние различных стратегий, направленных на стимулирование использования КС у женщин с риском преждевременных родов. Мы не выявили ни одного исследования, оценивающего стратегии ограничения использования КС по сравнению с обычным ведением пациенток. В двух из включенных исследований оценивали использование КС в условиях лечебных учреждений с высокими ресурсами. Третье исследование - применение КС в антенатальном периоде - было проведено на нескольких площадках в сельских районах и районах с мелкими городами в шести странах с низким и средним уровнем дохода в Южной Азии, Субсахарской Африке и Центральной и Южной Америке. В двух исследованиях поощрение использования КС привело к увеличению использования КС, в то время как в одном исследовании не было обнаружено разницы в частоте применения КС по сравнению с обычным ведением. Хотя мы включили три исследования, мы не смогли объединить данные в метаанализ из-за того, что результаты не были представлены во всех исследованиях, или результаты были представлены по-разному.
Основным источником данных в этом обзоре является исследование о применении КС. Мы оценили исследование по применению КС как исследование с высоким риском исполнения и высокой систематической ошибкой отчетности. В протоколе для этого обзора мы планировали сообщить обо всех параметрах и подгруппах по странам с низким и средним уровнем дохода; эти запланированные анализы не были возможны в этой версии обзора, хотя добавление дальнейших исследований в будущих обновлениях может позволить нам провести запланированные анализы по подгруппам. Исследование применения КС проводилось в условиях низких ресурсов и сообщало данные о соответствующем назначении КС и неадекватном использовании КС. Хотя стратегия содействия назначению КС по сравнению с рутинным лечением может увеличить надлежащее применение КС (ОР 4,34; 95% ДИ 3,59-5,25; 1 исследование; n=4389; доказательства низкого качества), она также может увеличить неадекватное применение КС (ОР 9,11; 95% ДИ 8,04-10,33; 1 исследование; n=89237; доказательства низкого качества).
В условиях низких ресурсов стратегия содействия применению КС, вероятно, увеличивает популяционный уровень перинатальной смертности до 3 на 1000 новорожденных (отношение риска (ОР) 1,11; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04-1,19; 1 исследование; n=100705; доказательства умеренного качества); мертворождения до 2 на 1000 младенцев (ОР 1,11; 95% ДИ 1,02-1,21; 1 исследование; n=100705; доказательства умеренного качества); и младенческой смертности в срок до 28 дней до 2 на 1000 новорожденных (ОР 1,12; 95% ДИ 1,02 до 1,23; 1 исследование; n=100705; доказательства умеренного качества); может увеличить риск для возможных инфекционных или воспалительных заболеваний матери (ОР 1,49; 95% ДИ 1,32 до 1,68; 1 исследование; n=99742; доказательства низкого качества); различия в риске материнской смертности были незначительными или отсутствовали вовсе (ОР 1,11; 95% ДИ 0,64-1,92; 1 исследование; n=99742; доказательства низкого качества) по сравнению с показателями при обычной медицинской помощи. Включенные исследования не сообщали о комбинированных исходах: смертность детей, раннего или позднего развития заболеваний нервной системы; а также смертности потомства или тяжелой неонатальной заболеваемости.
Выводы авторов:
В условиях низких ресурсов стратегия активного поощрения использования КС у женщин с риском преждевременных родов может увеличить использование КС в целевой популяции, но также может нести значительный риск ненужного воздействия КС на женщин, у которых КС не показаны. На популяционном уровне эти эффекты, вероятно, связаны с повышенным риском мертворождения, перинатальной смерти, неонатальной смерти до 28 дней и материнской инфекции. Результаты этого обзора подтверждают более консервативный подход к клиническим протоколам и принятию клинических решений, особенно в условиях низких ресурсов, в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения об антенатальном применении КС 2015 г., которые учитывают как установленную клиническую эффективность КС при использовании в правильной ситуации и контексте, так и возможность важных побочных эффектов при несоблюдении определенных условий. Учитывая непредвиденные результаты исследования КС, оправданы дальнейшие исследования стратегий оптимизации использования КС в условиях низких ресурсов.
Strategies for Optimising Antenatal Corticosteroid Administration for Women With Anticipated Preterm Birth
Anke C Rohwer 1, Olufemi T Oladapo 2, G Justus Hofmeyr 3
Cochrane Database Syst Rev
doi: 10.1002/14651858.CD013633.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32452555/
